呼吸系统疾病思考系列——（10）话题讨论：支气管肺癌

a****生

【编辑手记】肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。是严重威胁人类健康的难治性疾病。已构成人类死亡的主要原因之一。近年来,肺癌的发病率有逐渐上升的趋势,而其确切发病机制至今不清。肺癌的高危因素包括吸烟、空气污染、电离辐射、职业致癌因子等。肺癌病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和ｘ线征象也多种多样，极易于其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。
本篇就以“支气管肺癌”作为话题，邀请爱友重温疾病，思考以下相关问题：
1.肺癌有哪些临床表现？
2.从病理学角度谈谈肺癌的病理类型。
3.世界卫生组织和许多国家的癌病组织根据肺癌原发病灶的部位、大小以及淋巴和远处转移情况制订了临床分期标准。请简述目前国际上通常采用的肺癌tｎm分期标准。
4.肺癌的扩散和转移途径有哪些？
5.肺癌的治疗方法有哪些？临床医生怎样正确把握与指导患者治疗？
6.支气管肺癌与肺部转移癌怎样鉴别？
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小**翁

1咳嗽、咯血、胸痛、发热及胸闷
2鳞状细胞癌分为高分化、中分化、低分化三种。腺癌分为腺泡状癌、**状腺癌、细支气管－肺泡细胞癌三种。
大细胞癌 大体可分为巨细胞性、透明细胞癌性两型。小细胞癌 可分为燕麦细胞型、中间型、混合型。
3 0期(原位癌) Tis Ⅰ期 T1N0M0，T2N0M0 Ⅱ期 T1N1M0，T2N1M0 Ⅲa期 T3N0M0，T3N1M0，T1～3N2M0 Ⅲb期(不能手术) T0～4N3M0，T4N0～3M0 Ⅳ期(不能手术) T0～4N0～4M
4直接扩散，血行转移.淋巴道转移
5放疗，手术治疗，早期肺癌可通过手术治愈，进展期肿瘤可同步放化疗，晚期肺癌主要以减轻症状，延长生存为主，白花蛇舌草60克，半枝莲30克，水煎服，每日1剂
（1）注意室内通风，避免受凉，保持口腔卫生。
（2）正确对待疾病，保持乐观情绪。
（3）注意休息，饮食宜富含营养，戒烟酒。
（4）积极治疗肺部慢性疾病，40岁以上应定期检查身体。

（5）卧床病人，应帮助其翻身，以防褥疮发生
6病理免疫组化TTF-1(-)多显示肺癌转移

a****生

参考答案：
1.肺癌肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤。绝大多数的肺癌起源于支气管粘膜上皮，故称支气管肺癌。常见症状：**性咳嗽、痰中带血。临床上可分为局部症状和全身症状两大类。前者是指由肿瘤本身在局部生长时**、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。主要表现为咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、胸闷、气急、声嘶等症状；后者表现为发热、消瘦、恶病质等。
2.肺癌的组织学分类：主要的肺癌病理类型被分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。WHO组织病理学分类是基于光镜指标并参考组化、免疫组化、电镜等辅助检查结果。
3.目前国际通用的是1997年的肺癌TNM分期，为了实用，小细胞肺癌通常简化为两期；局限期和广泛期。局限期是指小细胞肺癌局限于同侧胸腔、纵隔和锁骨上；广泛期是指病变超越了上述范围。TNM分期
　　——隐性癌TxN0Mo
　　——O期TisNoMo
　　——I期
　　IA期T1NoMo
　　IB期T2NoMo
　　——II期
　　IIA期T1N1Mo
　　IIB期T2NlMo，T3NOMo
　　——III期
　　IIIA期T1-3N2Mo，T3N1Mo
　　IIIB期任何TN3Mo，T4任何NMo
　　——IV期任何T任何NM1
4.直接扩散，血行转移.淋巴道转移。
5.肺癌治疗目前倡导多学科综合治疗。主要根据分期制订相应的综合治疗方案。治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。外科手术治疗是肺癌治疗中的首选方法和基本手段。但仅20%～30%的病例有手术指征，约65%～70%的病例为不适宜手术的Ⅲ、Ⅳ期患者。即使能够手术，手术后约有70%的患者发生复发和转移。化疗和放射治疗可以明显提高患者的近期生存率。目前尚不能在肺癌发生的细胞水平采取阻断措施。　
肺癌的治疗效果尚欠满意，少数早期肺癌病例病灶较小，且局限于一个肺叶内，及时进行妥善的治疗，清除癌变病灶，防止复发，可望获得根治。但是多数病人在明确诊断时癌肿病灶已较大，并已侵及支气管肺以外的器官组织，或已有远处转移。由于病变范围广泛，已不能获得根治，仅可进行姑息性疗法以改善症状，减轻痛苦，延长寿命。因此早期发现，早期诊断，早期治疗，是提高肺癌疗效的关键。
肺癌的治疗方法主要有外科疗法、放射疗法和药物疗法以及这三种方法的综合应用。手术和放射疗法主要针对肺、支气管的局部病灶，药物疗法则作用于全身。近年来免疫疗法已进入临床应用，但尚处于探索阶段。选择治疗方法时要具体分析病人的全身情况，肺癌病变的部位、大小、范围、病理类型、病程早晚以及癌肿是否已有转移扩散和如何预防控制可能发生转移复发等问题，制定最妥善的治疗方案。
6.可从以下几个方面鉴别：
     6.1病史：原发癌首先发生于肺，其它脏器并无肿瘤，或者其它脏器虽有肿瘤，但肺部的病变经病理学检查证实为原发灶。而转移癌则发生于其它脏器肿瘤之后，其组织类型与原发癌基本一致；
　　6.2病程：某些原发癌生长迅速、容易发生淋巴或血行转移，而转移癌则发展慢，不易再发生转移；
　　6.3症状：原发肺癌咳嗽、胸痛、血痰等症状明显，而转移癌则不明显；
　　6.4Ｘ线：原发肺癌形状不规则的多见，边缘可见毛刺或分叶，通常单发，这个比较重要，而且如果是鳞癌肿瘤主要在肺的内侧带。而转移癌则多发，经常在肺的多个地方发现转移病灶，位置经常在外带。呈圆形形状比较规则，边缘整齐，有完整的包膜，常常多发；
　　6.5细胞学检查：原发癌痰中容易查到癌细胞，转移癌则痰中癌细胞检出率极低；
　　6.6预后：原发癌预后较差，转移癌预后随原发灶而改变。

别**料

1.肺癌有哪些临床表现？
呼吸道症状最多见且以咳嗽、咳痰为主，多为阵发性干咳或少量粘痰。其次是痰中带血或少量咯血，晚期可有大咯血。再就是胸痛及呼吸困难。
可有全身中毒症状：可有发热，其他如乏力、食欲不振、消瘦常见。
肺外症状:表现为副癌综合征
远处转移引起的症状:如脑转移引起的头痛、呕吐、偏瘫、抽搐、精神异常;骨转移致骨痛;肝转移出现肝区痛及腹水等。
2.从病理学角度谈谈肺癌的病理类型。
1、鳞状上皮细胞癌 2、未分化大、小细胞癌3、腺癌 4、细支气管肺泡癌5、支气管腺瘤
3.世界卫生组织和许多国家的癌病组织根据肺癌原发病灶的部位、大小以及淋巴和远处转移情况制订了临床分期标准。请简述目前国际上通常采用的肺癌tｎm分期标准。
1.1 T分期 （1）将T1分为T1a（≤1cm），T1b（> 1至≤2cm），T1c（> 2至≤3cm）;（2）T2分为T2a（> 3≤4cm）和T2b（> 4至≤5cm）;（3）重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;（4）重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;（5）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;（6）侵犯膈肌分为T4;（7）删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。

1.2 N分期 继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统。

1.3 M分期 将M1分为Mla，M1b和M1c：（1）Mla局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla；（2）远处器官单发转移灶为M1b；（3）多个或单个器官多处转移为M1c。

4.肺癌的扩散和转移途径有哪些？
直接、血行、淋巴、种植、
5.肺癌的治疗方法有哪些？临床医生怎样正确把握与指导患者治疗？
化疗、放疗、手术及估息治疗
癌症主要是正确的早期发现、早期治疗、到晚期需要医生与患者一起努力
6.支气管肺癌与肺部转移癌怎样鉴别？
肺转移癌与其他疾病的主要鉴别点是：变化快，短期内可见肿瘤增大，增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗，化疗后，有时可缩小或消失。

w****0

1.肺癌有哪些临床表现？

患者症状取决于肿瘤的部位、大小、类型、发展阶段，可有咳嗽：**性干咳，特征性高音调金属音，大量粘痰，咯血，间歇性痰血多，胸闷、气急，喘鸣、发热，消瘦。胸膜、胸壁肋骨受侵犯可有胸痛，肿瘤病灶或者肿大淋巴结压迫/侵犯食管可有吞咽困难、压迫/侵犯喉反神经可有声音嘶哑、压迫上腔静脉可有头面部、双上肢水肿等上腔静脉压迫综合症，压迫/侵犯臂丛神经可有肩、上肢疼痛、感觉异常，压迫/侵犯颈交感神经可有Horner’s Syndrome，压迫/侵犯第一二胸神经、第八神经可有上肢无力、感觉障碍。

2.从病理学角度谈谈肺癌的病理类型。

病理类型：腺癌、鳞癌、大细胞癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌、NUT癌

3.世界卫生组织和许多国家的癌病组织根据肺癌原发病灶的部位、大小以及淋巴和远处转移情况制订了临床分期标准。请简述目前国际上通常采用的肺癌tｎm分期标准。

T - 原发肿瘤

Tx：未发现； T0：无；Tis：原位癌；Tia（mis）：微浸润性腺癌。T1 肿瘤最大直径 ≤3cm；

T2：（符合 4 条中 1 条）3cm＜肿瘤最大径≤5cm；侵犯主支气管（侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为 T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。

T3：（符合 4 条中 1 条）5cm＜肿瘤最大径≤7cm；侵袭胸壁 / 膈神经 / 心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。

T4：（符合 3 条中 1 条）肿瘤最大径 >7cm；侵袭纵隔 / 心脏 / 大血管 / 隆突 / 喉返神经 / 主气管 / 食管 / 椎体 / 膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

N- 区域淋巴结转移

Nx：无法评估；N0：无；

N1：同侧支气管周围和 / 或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移

N2：同侧纵隔内和 / 或隆突下淋巴结转移。

N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。

M- 远处转移

Mx：无法判断；M0：无；M1：有。当有远处转移，即 M1 时，无论 T、N 如何均为 IV 期。

4.肺癌的扩散和转移途径有哪些？直接侵犯、淋巴转移、血行转移

5.肺癌的治疗方法有哪些？临床医生怎样正确把握与指导患者治疗？

治疗方法主要有手术治疗、放疗、化疗、分子靶向治疗、中药治疗等。针对不同的病理类型、分期、患者身体状况等采取不同的治疗方案。

6.支气管肺癌与肺部转移癌怎样鉴别？

支气管肺癌多为单发，也有双源性肺癌但很少见，在CT上可表现为病灶形状不规则，可见短毛刺、棘突、分叶、胸膜牵拉，密度均匀或者不均匀，增强后不均匀强化。

肺部转移癌多为肺部多发类圆形结节，有时可见单发病灶，多可以找到原发肿瘤病灶，在CT上可表现为边缘光整、密度均匀的病灶。

a****生

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