剪刀误作止血钳 不要让“经验主义”和“惯性思维”主宰了你！

z****x

  

经验是一种积累，经验往往很管用，但是，有时候经验也很能害人害己。

话题：

小灰灰：

我一泌尿外科的同事，护士阿兰在一次例行给病人更换集尿袋时,与往常一样,端着专用的小治疗盘,拿起盘中的”止血钳”,想要夹毕尿袋上的引流管,却没想到尿管竟被一下剪断,病人的尿液顿时浸满床铺！

原来，治疗盘中常备的止血钳早已不知被谁换成了剪刀，眼前偏偏又是一个尿道狭窄的患者,尿管特别难下,后果可想而知,白白为病人增加了极大的痛苦，由此引发不必要的医患**，护士阿兰被通报批评、罚款。

点评

这是临床很多护理人员经常犯的经验主义错误，当事者操作时认为应该是这样的，以前大家一直都是这样做，可谁知中途已发生变故！

护士阿兰就栽在了自己的“想当然”上。科里换管专用的治疗盘，各种物品都是用惯了的那几样。剪刀与止血钳外形有些类似，护士阿兰也许都没仔细看，操起“家伙”就往引流管上夹去，原想着夹毕管道，谁知却是“一刀两断”！

心理想着拿的是止血钳，手中操起的却是手术剪，这一剪子下去，引发一场患者痛苦、医者尴尬的医疗护理不良事件。

教训：永远不要经验主义行事，不管常规是怎样的，常规是有可能打破的！

护士阿兰更换集尿袋发生的失误，便是一种惯性，是典型的经验主义表现，经验主义是一种形而下学的思想方法和工作作风。其特点是在观察和处理问题的时候，从狭隘的个人经验出发，不是采取联系、发展、全面的观点，而是采取孤立、静止、片面的观点。满足于个人狭隘经验，把局部经验误认为是普遍真理，到处生搬硬套，也否认具体问题具体分析。

这种思维的惯性常常会使人很容易陷入经验主义中去。经验主义不去研究具体人和事物的特点，不去分析人和事物所处客观环境的变化，往往根据以往的感觉和经验下一些千篇一律的结论。这其实也是一种思维定势。思维定势就是习惯性思维，是指人们在考虑研究问题时，用固定的模式或思路去进行思考与分析，从而解决问题的倾向。在临床护理工作中，虽然经验对护理工作非常重要，但是惯性思维还是要不得，因为医院每年护理差错事故分析会，因为惯性思维导致护理差错发生的案例比比皆是！

有不少人凭思维惯性分析判断处理问题，就会犯经验主义的错误。我们的身边总有这样的人，这样的失误也有很多，上述案例，就是其中之一。

    医护们在脑海里的思维定势主导下，阿兰们经常会在不知不觉中就又循着旧路走去……却不知道早就有人把治疗盘里的止血钳换成了手术剪，直至酿成不良事件！所以我们应该经常提醒自己，有没有遵循护理核心制度，有没有严格查对，有没有进行新的知识更新，有没有进行多元思考，也只有这样，我们在临床护理工作中才能少犯错，多创新，不仅保障病人的安全，也能保护我们护士自身的安全！

医护人员，我们面对的是宝贵的生命，“经验主义”要不得，“惯性思维”更是要不得。保障护理安全，护理人员必须向“经验主义”宣战，向“惯性思维”开刀！

对策

把好最后关口   护士是患者各种治疗、护理的终结者、操作者、医嘱执行者。各种注射、处置前中后，护理人员都不要想当然，沉迷于以往的经验主义里“漫游”，这最后一关的查对，无论何时都不能忽略！

破除惯性思维   破除“惯性思维”的简单化、粗暴化、盲目性，就必须时刻保持清醒的头脑，遇事思路清晰，破除那种麻木不仁的惯性思维，方能确保护理安全，消减不良事件的发生。

坚持实事求是   护理人员要避免陷入经验主义，就必须本着实事求是的原则，本着对人对事高度负责的态度，力求在护理工作中做到求真务实，具体问题具体分析，而不是凭经验，想当然，轻易作判断、下结论。

建立团结协作   互相协作互相补漏洞是医护合作的关键。医院是一个小社会，科室是一个小单元，医护人员是一个小团队，医生、别的医务人员也要加强和护理团队的团结协作，当医生开有异于常规、有疑问的医嘱时，护士不要忘记提醒一下。同样的，当护士出现失误的苗头和萌芽时，医生也不忘旁敲侧击，就是这些互相提醒、敲警钟的小举动，可以帮助我们避免一些安全问题，从而避免医疗护理不良事件的发生。

（源自：中华现代护理杂志）