《医学词汇温故知新活动》第二期

鹏***里

POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大 (organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes)为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。  病因和发病机制 POEMS综合征的病因、发病机制尚不清楚，近年来认为可能与血管内皮生长因子(VEGF)、前炎症性细胞因子(proin-flammatory cytokines)、基质金属蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有关(1,2)。  病理生理 各脏器在组织学上的共同特点是血管内皮细胞增殖，其原因可能为血管中雌激素升高，浆细胞产生M蛋白和激素样物质及血管瘤病原因子释放等。 lshikawa认为本病是一种结缔组织病，以皮肤血管增生和内分泌异常为特征，伴免疫学障碍而导致多神经病变的发生。本病是一种多系统、多器官病变，即综合征，其病理表现可见相关疾病的病理表现。[1]  临床表现 本病少见，中位发病年龄51岁，男性多于女性，约2-3:1。起病隐匿，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多发系统。 1. 多发性周围神经病变 见于所有患者，多为首发症状，特点是呈进行性、对称性感觉和运动神经功能障碍，从足端开始，表现为麻木感、感觉异常、无力、发凉，可有疼痛。部分患者可出现自主神经功能障碍，表现为多汗、低血压、阳痿、腹泻或便秘等。周围神经活检病理为脱髓鞘样改变。 2. 有脏器肿大 主要表现为肝、脾、淋巴结肿大。其中肝大占67%～80%，脾大占24%～40%，淋巴结肿大占22%～65%。淋巴结活检病理结果可为Castleman病、反应性增生、慢性淋巴结炎。 3. 内分泌病 内分泌系统异常是POEMS综合征特征性表现，糖尿病、甲状腺功能减退、男性阳痿和女性闭经较为常见。 4. M蛋白和骨髓异常 所有患者均存在M蛋白，多为IgG或IgA，λ轻链型。骨髓浆细胞可轻度增多，流式细胞可鉴定其为克隆性。 5. 皮肤改变 50%～90%的患者有皮肤改变，其中以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见，其它表现有水肿、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。 6. 其它 大部分患者X线显示特征性的骨质硬化伴或不伴溶骨性损害。约10-20%患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表现：低热、消瘦、水肿、浆膜腔积液、视神经**水肿、肺动脉高压、杵状指、雷诺现象、血小板增多和血清VEGF(血管内皮生长因子)水平升高等。[2]  诊断和鉴别诊断 诊断 上述几项中，M蛋白和周围神经病两项是主要诊断标准，其余为次要标准。有研究报告提出骨硬化病变、Castleman病和视盘水肿也属于次要诊断标准。典型病例具有上述五项病变。诊断POEMS综合征必须具有两项主要诊断标准及至少一项次要标准(3)。  鉴别诊断 本病要注意与其它疾病相鉴别。 1. 多发性骨髓瘤：本病的首发症状是骨痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，病理性骨折，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺幼稚浆细胞明显增高。 2. 慢性格林—巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍。无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。 3. 结缔组织病：因为本病是多系统疾病，所以可能与各种结缔组织病相似。皮肤色素过度沉着和僵硬、雷诺现象和指端屈腱挛缩(上肢神经病变所致)与系统性硬化表现相似。本病皮肤无坚韧感，无毛细血管扩张、钙质沉着和指端骨吸收。此外，除色素沉着外表皮正常，较深的组织结构坚硬、水肿，但没有细胞和蛋白浸润。也有 POEMS 综合征与系统性硬化同时存在的报道。发热、淋巴结肿大、脏器肿大、胸腔积液、腹水、雷诺现象与系统性红斑狼疮相似，且两种疾病都可以出现肾损害。但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。 4. 肝硬化：可有肝功能减退临床表现（乏力，厌食，浮肿，内分泌紊乱，例如由于雌，雄激素平衡失调出现男性患者**减退，**发育，女性闭经等，由于肾上腺皮质功能减退出现皮肤色素沉着），门静脉高压的临床表现（肝脾大，腹水），肝活检组织查见假小叶形成（金标准）。[3]  治疗 本病尚无标准的治疗方法。 支持对症治疗 患者要注意休息。糖尿病患者要注意饮食，若有水肿要低盐饮食。对那些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，持续给氧或者持续正压通气是有必要的。若激素缺乏则进行激素替代治疗，若神经病变导致四肢无力要进行物理治疗和适当功能锻炼。 放射治疗 若在一个局限的区域发现单独的或多发的骨硬化病变应该放射治疗，若是全身性的骨硬化病变就需要综合治疗。非神经性的病变如色素沉着、水肿、多毛症和肝脾肿大等会在综合治疗后较快改善。近年来全反式维甲酸联合放射疗法已用于治疗该病，此方法可引起前炎性细胞因子下降。 以烷化剂为基础的化疗 Dispenzieri报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40%的患者获得临床缓解。对于那些病情较严重不能立即接受干细胞移植的患者，或者在等待外周血干细胞移植过程中病情迅速变化的患者可以静脉注射环磷酰胺(联合强的松或单独应用)。马法兰是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。马法兰和皮质激素对40%的POEMS综合征患者有效，但在采集干细胞前要避免使用马法兰。 皮质激素 没有前瞻性的研究支持皮质激素对POEMS综合征的效果。但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少15%的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮质激素治疗可以认为是一种姑息疗法。有报道使用**、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺(Tamoxfen) 后，临床症状发生戏剧性变化，肌力明显改善，生活能自理，其具体作用机制不详，目前认为可能与其抗肿瘤作用相关（4）。 新药 有报道（5）POEMS综合征患者的血浆VEGF水平与正常人相比有显著升高，很可能与浆细胞瘤分泌有关，人们期 EGF的抗体可以起到一定的作用。沙立度胺可降低血管内皮生长因子或抗肿瘤坏死因子，有治疗POEMS综合 1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间 养成良好的生活习惯 防止感染 注意饮食卫生 合理膳食调配。 2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳 过度消耗 戒烟戒酒。保持平衡心理 克服焦虑紧张情绪 3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。  疾病护理 心理护理 患者和家属心理压力大，应向患者及家属讲解疾病相关知识，疏导病人说出自己的忧虑，加倍给予关爱和照顾，帮助他们正视现实，积极配合医疗护理工作。  饮食护理 饮食宜多样化。患者不忌口，饮食原则是清淡，易消化，营养丰富。适当吃一些禽蛋、牛奶、豆浆、瘦肉、鱼汤，同时要多吃蔬菜，特别是绿叶蔬菜，注意保持体重。如明显水肿及高血压者应限制钠盐的摄入，大量蛋白尿及肾功能正常，应给予高蛋白饮食，有氮质血症者，给予优质低蛋白、高热量及低磷饮食。 功能锻炼 防止废用综合征发生，动态观察四肢肌力、感觉情况并进行肌力测定。做指（趾）关节伸屈、抬腿、屈臂运动，防止失用性肌萎缩。 慢性进行性感觉运动性神经病的护理 双下肢慎用热敷、冷敷。每1～2h翻身1次，尤其内外踝、足跟等处垫以棉垫，半卧位臀部垫软垫，定时检查受压部位，防止发生褥疮，定时进行瘫痪肢体的被动运动，保持足部功能位置。 水肿的护理 （1）对没有症状，但是尿中有少量蛋白、红细胞，并且没有明显的肾功能损害的这一类型患者可以正常活动，但应该避免过度劳累、预防感染、定期复查；（2）对轻度水肿、蛋白尿较少、血压没有显著增高的患者，可起床活动酌情逐渐增加活动量；（3）有明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血尿、严重高血压、心力衰竭或一般情况差的患者均应卧床休息、不能过度增加活动量；（4）全身水肿的护理：随时保持床**整，皮肤清洁干燥。若需肌肉注射时，应用手深压局部后，再进行深部肌注，拔针后，压迫针眼片刻，以防药液外溢和局部感染。 感染 以呼吸道和肺炎多见，其次是泌尿道感染，故应保持室内清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和交叉感染，协助病人经常更换**，及时排痰；鼓励水化利尿。

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POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大 (organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes)为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。  病因和发病机制 POEMS综合征的病因、发病机制尚不清楚，近年来认为可能与血管内皮生长因子(VEGF)、前炎症性细胞因子(proin-flammatory cytokines)、基质金属蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有关(1,2)。  病理生理 各脏器在组织学上的共同特点是血管内皮细胞增殖，其原因可能为血管中雌激素升高，浆细胞产生M蛋白和激素样物质及血管瘤病原因子释放等。 lshikawa认为本病是一种结缔组织病，以皮肤血管增生和内分泌异常为特征，伴免疫学障碍而导致多神经病变的发生。本病是一种多系统、多器官病变，即综合征，其病理表现可见相关疾病的病理表现。[1]  临床表现 本病少见，中位发病年龄51岁，男性多于女性，约2-3:1。起病隐匿，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多发系统。 1. 多发性周围神经病变 见于所有患者，多为首发症状，特点是呈进行性、对称性感觉和运动神经功能障碍，从足端开始，表现为麻木感、感觉异常、无力、发凉，可有疼痛。部分患者可出现自主神经功能障碍，表现为多汗、低血压、阳痿、腹泻或便秘等。周围神经活检病理为脱髓鞘样改变。 2. 有脏器肿大 主要表现为肝、脾、淋巴结肿大。其中肝大占67%～80%，脾大占24%～40%，淋巴结肿大占22%～65%。淋巴结活检病理结果可为Castleman病、反应性增生、慢性淋巴结炎。 3. 内分泌病 内分泌系统异常是POEMS综合征特征性表现，糖尿病、甲状腺功能减退、男性阳痿和女性闭经较为常见。 4. M蛋白和骨髓异常 所有患者均存在M蛋白，多为IgG或IgA，λ轻链型。骨髓浆细胞可轻度增多，流式细胞可鉴定其为克隆性。 5. 皮肤改变 50%～90%的患者有皮肤改变，其中以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见，其它表现有水肿、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。 6. 其它 大部分患者X线显示特征性的骨质硬化伴或不伴溶骨性损害。约10-20%患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表现：低热、消瘦、水肿、浆膜腔积液、视神经**水肿、肺动脉高压、杵状指、雷诺现象、血小板增多和血清VEGF(血管内皮生长因子)水平升高等。[2]  诊断和鉴别诊断 诊断 上述几项中，M蛋白和周围神经病两项是主要诊断标准，其余为次要标准。有研究报告提出骨硬化病变、Castleman病和视盘水肿也属于次要诊断标准。典型病例具有上述五项病变。诊断POEMS综合征必须具有两项主要诊断标准及至少一项次要标准(3)。  鉴别诊断 本病要注意与其它疾病相鉴别。 1. 多发性骨髓瘤：本病的首发症状是骨痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，病理性骨折，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺幼稚浆细胞明显增高。 2. 慢性格林—巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍。无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。 3. 结缔组织病：因为本病是多系统疾病，所以可能与各种结缔组织病相似。皮肤色素过度沉着和僵硬、雷诺现象和指端屈腱挛缩(上肢神经病变所致)与系统性硬化表现相似。本病皮肤无坚韧感，无毛细血管扩张、钙质沉着和指端骨吸收。此外，除色素沉着外表皮正常，较深的组织结构坚硬、水肿，但没有细胞和蛋白浸润。也有 POEMS 综合征与系统性硬化同时存在的报道。发热、淋巴结肿大、脏器肿大、胸腔积液、腹水、雷诺现象与系统性红斑狼疮相似，且两种疾病都可以出现肾损害。但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。 4. 肝硬化：可有肝功能减退临床表现（乏力，厌食，浮肿，内分泌紊乱，例如由于雌，雄激素平衡失调出现男性患者**减退，**发育，女性闭经等，由于肾上腺皮质功能减退出现皮肤色素沉着），门静脉高压的临床表现（肝脾大，腹水），肝活检组织查见假小叶形成（金标准）。[3]  治疗 本病尚无标准的治疗方法。 支持对症治疗 患者要注意休息。糖尿病患者要注意饮食，若有水肿要低盐饮食。对那些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，持续给氧或者持续正压通气是有必要的。若激素缺乏则进行激素替代治疗，若神经病变导致四肢无力要进行物理治疗和适当功能锻炼。 放射治疗 若在一个局限的区域发现单独的或多发的骨硬化病变应该放射治疗，若是全身性的骨硬化病变就需要综合治疗。非神经性的病变如色素沉着、水肿、多毛症和肝脾肿大等会在综合治疗后较快改善。近年来全反式维甲酸联合放射疗法已用于治疗该病，此方法可引起前炎性细胞因子下降。 以烷化剂为基础的化疗 Dispenzieri报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40%的患者获得临床缓解。对于那些病情较严重不能立即接受干细胞移植的患者，或者在等待外周血干细胞移植过程中病情迅速变化的患者可以静脉注射环磷酰胺(联合强的松或单独应用)。马法兰是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。马法兰和皮质激素对40%的POEMS综合征患者有效，但在采集干细胞前要避免使用马法兰。 皮质激素 没有前瞻性的研究支持皮质激素对POEMS综合征的效果。但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少15%的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮质激素治疗可以认为是一种姑息疗法。有报道使用**、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺(Tamoxfen) 后，临床症状发生戏剧性变化，肌力明显改善，生活能自理，其具体作用机制不详，目前认为可能与其抗肿瘤作用相关（4）。 新药 有报道（5）POEMS综合征患者的血浆VEGF水平与正常人相比有显著升高，很可能与浆细胞瘤分泌有关，人们期 EGF的抗体可以起到一定的作用。沙立度胺可降低血管内皮生长因子或抗肿瘤坏死因子，有治疗POEMS综合 1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间 养成良好的生活习惯 防止感染 注意饮食卫生 合理膳食调配。 2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳 过度消耗 戒烟戒酒。保持平衡心理 克服焦虑紧张情绪 3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。  疾病护理 心理护理 患者和家属心理压力大，应向患者及家属讲解疾病相关知识，疏导病人说出自己的忧虑，加倍给予关爱和照顾，帮助他们正视现实，积极配合医疗护理工作。  饮食护理 饮食宜多样化。患者不忌口，饮食原则是清淡，易消化，营养丰富。适当吃一些禽蛋、牛奶、豆浆、瘦肉、鱼汤，同时要多吃蔬菜，特别是绿叶蔬菜，注意保持体重。如明显水肿及高血压者应限制钠盐的摄入，大量蛋白尿及肾功能正常，应给予高蛋白饮食，有氮质血症者，给予优质低蛋白、高热量及低磷饮食。 功能锻炼 防止废用综合征发生，动态观察四肢肌力、感觉情况并进行肌力测定。做指（趾）关节伸屈、抬腿、屈臂运动，防止失用性肌萎缩。 慢性进行性感觉运动性神经病的护理 双下肢慎用热敷、冷敷。每1～2h翻身1次，尤其内外踝、足跟等处垫以棉垫，半卧位臀部垫软垫，定时检查受压部位，防止发生褥疮，定时进行瘫痪肢体的被动运动，保持足部功能位置。 水肿的护理 （1）对没有症状，但是尿中有少量蛋白、红细胞，并且没有明显的肾功能损害的这一类型患者可以正常活动，但应该避免过度劳累、预防感染、定期复查；（2）对轻度水肿、蛋白尿较少、血压没有显著增高的患者，可起床活动酌情逐渐增加活动量；（3）有明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血尿、严重高血压、心力衰竭或一般情况差的患者均应卧床休息、不能过度增加活动量；（4）全身水肿的护理：随时保持床**整，皮肤清洁干燥。若需肌肉注射时，应用手深压局部后，再进行深部肌注，拔针后，压迫针眼片刻，以防药液外溢和局部感染。 感染 以呼吸道和肺炎多见，其次是泌尿道感染，故应保持室内清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和交叉感染，协助病人经常更换**，及时排痰；鼓励水化利尿。

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致畸五项又叫优生五项，它包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯庖疹病毒、其它。目前医院诊断"致畸五项"感染的方法主要有下列三种：病原体的培养分离（由于操作复杂，费时较长，现在很少在临床诊断中应用）；PCR方法，但很容易产生假阳性；酶联免疫法测定血清抗体。这是目前各医院最为普遍开展的检测"TORCH"感染的方法。

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致畸五项又叫优生五项，它包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯庖疹病毒、其它。目前医院诊断"致畸五项"感染的方法主要有下列三种：病原体的培养分离（由于操作复杂，费时较长，现在很少在临床诊断中应用）；PCR方法，但很容易产生假阳性；酶联免疫法测定血清抗体。这是目前各医院最为普遍开展的检测"TORCH"感染的方法。

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致畸五项又叫优生五项，它包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯庖疹病毒、其它。目前医院诊断"致畸五项"感染的方法主要有下列三种：病原体的培养分离（由于操作复杂，费时较长，现在很少在临床诊断中应用）；PCR方法，但很容易产生假阳性；酶联免疫法测定血清抗体。这是目前各医院最为普遍开展的检测"TORCH"感染的方法。

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crash综合症是指伤员长期被掩埋在废墟下肌肉长时间收到压迫直至坏死而引起的一种病状。 该综合症的主要症状为，大量的毒素从坏死的肌肉中渗出流入血液，威胁人体肾脏引起多臓器不全。除此以外，医护人员如果过于匆忙地去除掉掩埋在伤员身体上的瓦砾废墟的话，还可能由于血液突然间的重新流动导致伤员出现脱水症状，并进一步产生急性肾不全等病症。 在1995年发生的阪神大地震中，也出现过大量患上“crash综合症”的受灾人员，根据灾后统计，至少发现了370人患有该综合症，其中死亡病例达到了50人。 要预防地震受灾人员出现“crash综合症”，最好的方法是在救出现场的实施及时的医护。他说，“在救出活动进行的同时，一边对伤员打点滴一边给伤员补充水分是相当有必要的。

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crash综合症是指伤员长期被掩埋在废墟下肌肉长时间收到压迫直至坏死而引起的一种病状。 该综合症的主要症状为，大量的毒素从坏死的肌肉中渗出流入血液，威胁人体肾脏引起多臓器不全。除此以外，医护人员如果过于匆忙地去除掉掩埋在伤员身体上的瓦砾废墟的话，还可能由于血液突然间的重新流动导致伤员出现脱水症状，并进一步产生急性肾不全等病症。 在1995年发生的阪神大地震中，也出现过大量患上“crash综合症”的受灾人员，根据灾后统计，至少发现了370人患有该综合症，其中死亡病例达到了50人。 要预防地震受灾人员出现“crash综合症”，最好的方法是在救出现场的实施及时的医护。他说，“在救出活动进行的同时，一边对伤员打点滴一边给伤员补充水分是相当有必要的。

a****生

《医学词汇温故知新活动》第二期活动结束。
感谢以上爱友参与讨论！《医学词汇温故知新活动》第三期活动于今日开始，欢迎继续关注与参与！
今日将屏蔽解除，参考答案公布在2楼。需要说明的一点：CRASH综合征与crash综合症，虽字母大小写和征与症一字之差，是两个概念。请不要混淆。

舒*

非常感谢发放积分和奖励！舒省已经有杂志了，还请转给其他爱友，可以吗?