患者各项指标都告急，各种仪器都报警，怎么救？ （转）

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患者各项指标都告急，各种仪器都报警，怎么救？
原创 :全科资讯—— 医师在线



急诊抢救患者时，常常遇到诸多问题同时存在的情况，比如休克、低氧血症、酸中毒、多器官功能障碍等。面对这些随时都可能致命的问题，究竟是分轻重先后处理，还是多管齐下？不少医生缺乏足够的决断力。有时由于没抓住重点问题，处理上避重就轻或眉毛胡子一把抓，而致命性的原因却没去除，甚至有可能加速病情进展以致患者死亡。


病例一
纠正休克，昏迷缺氧迎刃而解
老年女性患者，65岁，患急性白血病半年，化疗后在家休养。近3天有感冒发热，就诊当天凌晨，家属发现其意识不清，全身紫绀，立即送急诊抢救。入院时正是5点左右，医生护士都很疲惫。患者血压60/40mmHg，心律140余次/分，呼吸深大，只有6～7次/分，血氧氧饱和度56%，昏迷状态。当时抢救室只有我1个医生和2名护士，这时是先插管，还是先建立静脉通路，还是同时进行呢？


两位护士很给力，一个立即给患者建立静脉通路，另一个推来气管插管车，准备物品让我插管。


我迅速分析了患者情况，鉴于患者有白血病化疗病史，处于免疫抑制状态，最近又发热，首先考虑是感染导致的脓毒症休克。这时患者意识状态不清、血氧饱和度不好都是休克引起的，因此尽快纠正休克是第一要务。


我立即下达医嘱，建立静脉通路后快速静脉滴注生理盐水，同时使用小剂量血管活性药物升压，目的是把血压提升到平均动脉压65mmHg以上。同时，为了避免气管插管对循环的干扰，我让协助准备气管插管的护士改用面罩高流量吸氧，球囊辅助呼吸。


没过几分钟，患者血压很快上升到92/56mmHg，血氧饱和度也随之上升到90%以上。继续液体复苏治疗，随着血压继续上升，患者血氧饱和度完全正常，达到98%，意识状态也迅速改善。入院2小时后，患者已经完全清醒。这时各项检查结果也陆续回来，证实患者有肺部感染，血乳酸水平明显升高，符合脓毒症休克的诊断。经过积极的液体复苏，患者临床症状明显缓解，避免了气管插管等有创操作和呼吸机治疗。


这个病例看起来很简单，似乎经过简单处理患者就缓解了，没什么了不起。而且患者血压低，谁都知道要马上建立静脉通道，输液治疗。但仔细分析其处理过程的每一个环节及对各个问题解决的先后次序，却有很大学问，稍有不当即会导致患者死亡。


首先在休克昏迷、呼吸困难和低氧血症这三个问题中进行主次分析的时候，就很有意思。患者究竟是呼吸困难、缺氧、二氧化碳潴留等导致的严重代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒引起的低血压，还是休克低血压引起的缺氧、呼吸困难？初始原因不一样，处理重点也不一样。


如果呼吸困难是首发因素，那立即开放气道，气管插管，改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，进一步纠正酸中毒，休克就能改善。相反，如果是感染性休克引起的，第一时间的液体复苏、抗感染则为重中之重。休克纠正了，组织灌注改善，得到充足的氧输送，组织细胞氧合才能改善，酸中毒也才能纠正。休克低血压和酸中毒相互影响，互为因果。


另外，意识障碍也是一个突出的问题，是缺氧引起，还是休克低灌注引起，还是患者大脑本身有新发病变，如脑血管意外、白血病脑部浸润等都不清楚。在这个时候，做头部CT检查显然不现实，我们能做的就是就地解决能解决的问题，那就是抗休克。


对于这个患者如果当时选择立即气管插管，可能带来严重的问题。一是患者本身处于临终状态，缺氧很严重，心脏严重灌注不足，稍微**一下，就可能心跳骤停；二是一旦气管插管，上了呼吸机，胸腔正压通气，回心血量明显减少，患者休克肯定会进一步加重，或者难以在短时间内纠正休克。这样继续缺氧下去，心跳骤停的危险就很大了。临床上，我们经常遇到在气管插管以前血压还基本正常，但插管过后，患者血压很快下降，尽管大量补液和使用大剂量的血管活性药物也不能纠正休克和改善氧合的情况，不少患者因此死亡。这就是正压机械通气的不良作用。


病例二
升高血压，除颤复律水到渠成
老年女性患者，76岁，因为严重肺部感染、冠心病，发生脓毒症休克和心源性休克收入病房。入院后患者出现顽固性休克和严重室性心律失常，以致很快心跳骤停。值班医生立即心肺复苏，经过10多分钟的努力，患者心跳恢复，但很快又出现室性心律失常。


当时没有建立有创动脉连续监测血压，只有袖带的无创血压。值班医生搬来除颤仪，双手拿着除颤电极板，在那里焦躁不安，犹豫不决，自言自语：“这个患者该不该除颤呢？”因为她不能确定患者室性心动过速发生的原因，害怕一除颤患者心跳停了就恢复不过来了。


这时我到了病房，仔细询问了患者的情况，告诉值班医生首先应该立即测量血压，看患者血压是否正常。结果一测血压，50/30mmHg，我立即让她给患者静脉推注1支肾上腺素。很快，患者血压上升到90/60mmHg以上，室性心律失常也逐渐消失，转为窦性心律，而且随着休克的纠正，患者再也没有出现室性心律失常。


这个病例是临床上非常常见的一种情况，那就是患者的心律失常和血流动力学不稳定，如何鉴别谁是因，谁是果？


按照一般人的思维，看到患者出现心律失常，同时伴有低血压状态，首先想到的就是因为心律失常导致的血流动力学不稳定，按照指南应该立即电复律或使用抗心律失常药物。可是有部分患者却因此心跳骤停并再也不能复跳，这是因为他们的心律失常是由于严重休克，低血压灌注不好，导致心肌严重缺血缺氧所致。这时，不论是哪一种抑制心脏窦房结或房室结功能的抗心律失常药物，或是电除颤，都可能导致心跳停止而不能复跳的情况。


处理这样的患者，应该是尽快想办法纠正休克，提升血压，改善心脏的灌注。临床实践证明，当患者收缩压低于60mmHg时，立即静脉注射肾上腺素提升血压、改善冠脉灌注，是唯一正确的做法。


小结
围魏救赵，拨开表象认清症结
这两个病例有其共同点，那就是他们在临床上表现出多种多样的危急状态，有意识障碍、呼吸困难、严重低氧血症、心律失常等。给医生的第一直接反应就是要对症紧急处理，采取相应的措施，如气管插管、上呼吸机，或使用抗心律失常药物、电击复律等，却往往忽略产生这些危急状态的真正原因是休克、组织器官的低灌注，最简单有效的处理方法就是液体复苏和使用血管活性药物，纠正休克以后，其他危急状态随之缓解。


这样的处理方法通俗地讲就是善于抓住主要矛盾，说形象一点就是兵法中的围魏救赵。急诊医生不能只看到一大堆问题的表象，要认清这些问题的症结所在，抓住主要矛盾，一举解决所有问题。


原文刊登于《基层医院·医师在线》第310期
责编：刘晓梅

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学习了，平时我们有时是一起用，