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[传染病] 休根疗法能否应用于恶性疟疾的治疗

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发表于 2017-8-31 16:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    “休根疗法”,为有效肃清残存疟疾传染源,减少传染源的积累,达到控制疟疾传播和扩散的目的,开展对疟史病人及重点人群采用氯喹或伯喹进行休止期治疗,也就是说休止期的根治,简称“休根”。这种疗法采用氯/伯八日疗法(氯喹:口服总剂量1.2克、伯喹:口服总剂量180毫克),主要应用于间日疟的根治,那么休根疗法能否应用于恶性疟疾的治疗呢?
   探讨这个问题前首先要弄清楚疟疾“休止期”这个概念:部分疟疾子孢子进入肝细胞后,暂时不发育,经过不同时间的休止期后,再次激活,发育成成熟裂殖体。休止期与疟疾复发有关,见于间日疟和卵形疟。
   疟原虫在肝内细胞的发育,间日疟原虫为8天,恶性疟原虫为5-6天,间日疟原虫子孢子进入肝细胞后在发育繁殖速度类型上可以分为速发性子孢子(10-20天)和迟发性子孢子(大于6个月),前者在侵入肝细胞后迅速发育为裂殖体释放入血液,侵入红细胞进行发育。后者进入肝细胞后可先不发育,称为休眠子,经不同的静止期也就是前述的休止期后,被启动而进行裂体增殖,产生许多裂殖子,然后侵入血液循环中的红细胞进行发育。这是间日疟的潜伏期有长短之分和复发的原因。
   疟疾发作数次后,由于机体产生的免疫力或经彻底治疗而停止发作,血中原虫也被彻底消灭,但迟发性子孢子经过一段休眠期的原虫增殖后再入血流并侵入红细胞,引起发作,称为复发。而复发主要见于间日疟和三日疟。恶性疟疾因无迟发性子孢子没有复发,只有复燃,也就是急性患者发作停止后,残存在红细胞内的疟原虫重新大量繁殖,在无新的感染的情况下,当机体抵抗力下降时,疟原虫增裂,临床再次症状出现。再燃多在初发后3个月内。复发则不一,间日疟复发多在一年内;三日疟在二年内,个别达几十年还可复发。所以把针对休止期用药的疗法用于根本没有休止期的恶性疟的治疗是错误的。   
   但是在恶性疟流行区,成人反复感染的机会多,可呈带虫状态,那么能否使用休根疗法中的氯喹和伯氨喹治疗恶性疟疾的带虫者呢?先说说氯喹,对氯喹无抗药性的恶性疟患者发作期治疗方案为成人口服氯喹,第1日0.6g,第2、3日各0.3g或0.45g;加伯氨喹每日22.5mg,连服3日,总量为67.5mg,但是据《 输入性恶性疟综合防止与监测方法研究》这篇文章提供的数据:1989~1998年对1140名外出做工回归人员进行了调查,疟疾发病率为54.04%,原虫率为14.39%,其中恶性疟原虫阳性率为12.19%,占阳性总数的84.8%.观察16例恶性疟原虫无性体带虫者对氯喹均呈现抗药性,临床观察18例恶性疟病人,以氯喹系统治疗均无效。
   而伯氨喹作用于间日疟肝细胞内的疟原虫,杀灭休止期的子孢子,预防间日疟的复发,主要用于根治间日疟和控制疟疾传播,常与氯喹或乙胺嘧啶合用。对红内期作用较弱,对恶性疟红内期则完全无效,不能作为控制症状的药物应用。虽对某些疟原虫的红前期也有影响,但因需用剂量较大,已接近极量,不够安全,故也不能作为病因预防药应用。另外伯氨喹对先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可产生急性血管内溶血,如若使用会额外增加恶性疟治疗的风险。
   并且采用氯/伯八日疗法治疗恶性疟必须严格掌握服药的方法和剂量及禁忌症,有急慢性疾病、严重器质性疾病、孕妇、药物过敏和特异体质者严禁服药。
  综上所述,休根疗法所使用的氯喹和伯氨喹并不适合现阶段恶性疟发作期和带虫者的治疗。而且现有各种抗疟药中还没有一种药物对各种疟原虫、各不同虫株都有同样的效果,同一虫株原虫在不同地区或处在不同免疫状态的人群中,对药物的效应也不一样,虽然伯氨喹可以清除肝内的休眠子,减少或防止复发,可用作根治药,氯喹、奎宁和青蒿素等对红内期裂殖体有抑制和杀灭作用,因而能控制临床症状,为主要的治疗药,但是在恶性疟对氯喹产生抗药性地区目前较理想的方法还是几种抗疟药联合使用。如使用用国内近年来研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚对抗氯喹虫株有较高疗效,方案如下:
  1、咯萘啶800mg,磺胺多辛1000mg,乙胺嘧啶50mg,2天分服;或此三药各500mg、1000mg、50mg顿服 ;
  2、青蒿琥酯:第1天180mg,第2、3天各120mg,用生理盐水稀释成5ml缓慢静推;
  3、蒿甲醚第1天160mg(肌注),第2、3天各80mg(以上两药的针剂适于脑型疟的救治)。

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