【老王分享病例】70岁女性，右下肢疼痛半月（续）09-17结果公布

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一般情况：70岁，女性，农民主诉：右下肢疼痛半月
现病史：半月前无明显诱因出现右下肢疼痛不适，疼痛呈持续性疼痛，夜间仍有疼痛，自觉右下肢皮肤冰凉，行走站立时疼痛明显无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、气短，无咯血、呕血，无恶心、呕吐，未引起患者重视，随病情进展，疼痛进行性加剧，逐渐出现右下肢足趾皮肤青紫、麻木。
    患者既往有高血压病史6年，未正规进行治疗，也未监测血压。
    体格检查：T 37.8C  BP 145/95 mmHg  脉搏92次/分；RR 20次/。发育、营养一般,神志清楚，应答自如，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律92次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。右下肢膝关节下皮温较右侧明显降低，右足外侧及足趾青紫，未见明显皮肤溃烂，双侧股动脉搏动一致，右侧腘动脉、足背动脉未能触及。

   
血常规：WBC 11.4*10E9/L，N 79%，L 13%，HGB 204g/L，PLT 227*10E9/L
ESR 34            CRP 108

患者入院后完善下肢动脉CTA检查，证实为下肢动脉栓塞，进行下肢股动脉切开去栓手术，并放置溶栓导管，手术后给予尿激酶溶栓、低分子肝素皮下注射治疗，治疗1周后复查血常规：WBC 8.02*10E9/L，N 67%，L 11%，HGB 143g/L，PLT 57*10E9/L

目前患者出现血小板减少的原因考虑什么？鉴别下一步治疗方案？


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期待战友积极参与讨论

l****3

血小板的减少离不开两个方面，第一就是生成减少，第二就是破坏加速。你使用的俩种药物都对高血压病人是都有一定的副作用。所以我考虑是药物的副作用引起。你可以换用其他药物使用。或使用黄芪注射液来减轻西药的副作用。

S***7

路过，过来学习一下，希望大家多多参与

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此消息发自iPhone版诊疗助手

a****g

此病人血少板减少可为外周血小板消耗多所致。血小板减少原因 不外乎外周破坏、过消耗过多、骨髓生成减少两大原因。查血小板平均体积，如增高见于外周血小板破坏增多，减少见于骨髓生成减少。并查血小板分布宽度。必要时骨穿检查。可服血小板生成药、输注血少板、或注射血小板生成因子等。

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黄芪桂枝五物汤+当归四逆汤

x****n

谢谢楼主分享。

一****L

血小板减少，术后溶栓治疗可能是主要原因，该患者有高血压病史，未正规治疗，无法确定是否也与血小板减少有关？患者PLT 57*10E9/L，暂时不需要对血小板的治疗，观察患者病情，是否需要检查凝血功能。
gerenqianjian

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诊断:HIT
停用肝素，使用包括阿加曲班、达那肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定

w****0

考虑患者血小板减少为肝素诱导性血小板减少症（HIT），停用肝素后给予华法令口服2周后血小板逐渐升支正常值范围

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知识串烧：
肝素应用过程中最严重的并发症为血小板减少，称为肝素诱导性血小板减少症（HIT）。目报道HIT有两种类型。I型HIT为免疫性肝素相关性血小板减少症，是肝素与循环中血小板直接相互作用所致，常无临床症状；Ⅱ型HIT即为肝素诱导的血小板减少症，是免疫介导的反应，血小板计数<100×109/L或较基础值下降50％，严重者伴出血和或血栓形成。临床所指HIT即为Ⅱ型HIT，其产生机制是肝素与血小板因子4(PF4)形成肝素PF4(HPF4)复合物，促进机体产生IgG抗体(少数IgA或IgM)，IgG与HPF4形成IgG HPF4复合物，导致血小板活化，引起血小板凝集和血栓形成。活化的血小板又导致更多的H PF4复合物形成，进一步加剧血小板数量减少及高凝状态。

国外目前推荐的HIT诊断标准为：

　　1、肝素治疗期间发生血小板减少(<100×109/L或较治疗前基础值减少>50％)；

　　2、ELISA及功能性试验(如SRA、HIPA等)证实为HIT；

　　3、停用肝素后血小板计数在1周内恢复正常；

　　4、能排除其他原因引起的血小板减少；

　　5、若伴有急性血栓形成则诊断为HITTS。

a****h

1.抗凝药物所致；2.去斑术后应激反应？如无出血可不用处理，个人意见