社区医院病例回顾（50）消瘦、腹痛，查了很多，怎样结论！

x****n

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【一般情况】女性，66岁，城镇居民
【主诉】发现消瘦，体重下降约一个半月
【现病史】于一个半月前无明显诱因出现腹部不适，偶有上腹部灼热感，反酸，不思饮食，无明显绞痛，恶心无呕吐，无明显规律性，就诊于某医院，检查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，胃休息肉样隆起。病理活检符合胃底腺息肉。肠镜示：结肠息肉样隆起，病理活检横结肠粘膜中度慢性炎症。药物治疗（具体不详），未见明显好转。仍觉腹部不适，上腹部略胀，饮食欠佳，逐渐发现身体消瘦，体重减轻。1个月前在我院门诊检查腹部超声：提示双肾钙乳症，宫腔积液，子宫肌瘤。3周前去本地医科大学附属医院查全腹CT示：肝内多发囊肿，胆囊炎征象，胰尾可疑小结节，双肾多发囊肿，子宫肌瘤。期间未系统治疗，自行口服抗菌素，保护胃粘膜药物等无明显好转。病来明显消瘦，体重下降12斤。饮食睡眠欠佳，偶有咳嗽，无咳痰，二便正常。
近2周反复出现胸闷气短发作，偶有胸痛，位置在胸骨后，呈**样，可向后背部放散，无紧缩感，每日4-5次，自行休息约5分钟左右可缓解。

【既往史】因胸痛2年前，查冠脉CT未见明显异常。发现血糖升高2年，最高8.9mmol/L，未服药，饮食控制，血糖仍高。既往无高血压病，否认反复发作咳喘病史。

【查体】T36.9℃，P88次/分，BP160/80mmhg，R18次/分。
意识清楚，言语清晰，精神尚可，发育正常，营养中等，体型略瘦，扶入病房。皮肤黏膜无黄染，无出血点，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈无畸形，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音略粗，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心律67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部饱满，腹软，无胃肠型及蠕动波，上腹部、左右下腹部多点压痛阳性，墨菲氏征弱阳性，无肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。四肢运动正常，各关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律，大致正常。
B超：双肾钙乳症，肝胆脾胰膀胱未见异常。
胸部CT示：双肺纹理增强模糊，右肺上叶肺大泡，双肺条索影，心脏增大，主动脉硬化，左侧胸膜增厚，肝内多发类圆形低密度影考虑囊肿。
化验：
血常规、肝功、肾功、离子、血尿淀粉酶、血脂正常范围。
血糖6.6mol/L，糖化血红蛋白6.2%。
尿常规：蛋白质+。

【初步诊断】
1.消瘦原因待查
2.腹痛待查
3.慢性非萎缩性胃炎 胃息肉 结肠息肉
4.胆囊炎？
5.胰尾小结节待除外
6.双肾钙乳症，肾囊肿
7.2型糖尿病？糖耐量异常
8.肝囊肿
9.慢性支气管炎？ 左侧胸膜增厚
10.冠心病 心绞痛？
11.子宫肌瘤

【讨论】
1.不典型的腹痛，各种检查结果，下到社区，上到医科大学，将近2个月的就诊，患者的病痛没有明显减少，针对这个病人，谈谈您的看法！
2.请谈谈腹痛、消瘦的鉴别诊断！

x****n

消瘦、腹痛，查了很多，怎样结论！

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s****u

做了很多检查，除胃肠息肉要根据病理结果进一步诊治外，其他临床意义不大。
从病史出发，需要排查的病因还有：
甲亢，结核病，肿瘤（包括淋巴瘤），寄生虫病，HIV感染等。

x****n

shfr_ssmu 发表于 2017-8-10 20:58
做了很多检查，除胃肠息肉要根据病理结果进一步诊治外，其他临床意义不大。
从病史出发，需要排查的病因还 ...

这个患者看起来精神很痛苦，但是总的病情还很逍遥。比较肯定的问题包括腹痛、消瘦。腹痛鉴别：
位置不固定，没有肌紧张，也没有固定压痛点，肠鸣音没有异常。
胃镜：慢性非萎缩性胃炎，胃休息肉样隆起。病理活检符合胃底腺息肉。
肠镜：结肠息肉样隆起，病理活检横结肠粘膜中度慢性炎症；
本院门诊检查腹部超声：提示双肾钙乳症，盆腔积液，子宫肌瘤。
本地医科大学附属医院查全腹CT：肝内多发囊肿，胆囊炎征象，胰尾可疑小结节，双肾多发囊肿，子宫肌瘤。

本次B超：双肾钙乳症，肝胆脾胰膀胱未见异常。
胸部CT示：双肺纹理增强模糊，右肺上叶肺大泡，双肺条索影，心脏增大，主动脉硬化，左侧胸膜增厚，肝内多发类圆形低密度影考虑囊肿。
心电图：窦性心律，大致正常
血尿淀粉酶：正常
以上检查结果，异常的不少，真正与腹痛有典型联系的倒是不能确定。如果说肿瘤（包括淋巴瘤）需要排除，剩下的差不多就是功能性疾病了（躯体转换障碍）。但是患者各项检查存在很多器质性病理改变，诊断功能性又有些牵强。
甲亢？没有心律增快多食易饥的甲状腺毒性反应
结核？体征不符，也没有发热，检查结果包括血象等均不支持
冠心病？虽然有胸部症状，但因为以往有冠脉造影正常，可能性不大
肺部疾病？有很多异常提示，但影响腹痛还是牵强
对于患者腹痛、消瘦、食欲不振，倾向于给患者增加抗焦虑药物治疗，基于两点考虑：
第一、患者有功能性疾病的可能性，有神经症（焦虑症）的可能性，在此之前去过区级精神心理机构诊疗。本次建议患者去市级精神心理机构就诊。
第二、患者有器质性疾病，伴随焦虑也是可能的，抗焦虑也是必要的，但不能放弃按器质性疾病随诊观察。

a****生

我曾反复看了多次，给人的总的感觉这是1例疑难病例。

患者明确有遗传背景资料：比如胃底腺息肉病变、肺大泡、肝肾囊肿及其肾钙乳症；有可能的冠心病不稳定心绞痛史2年、有可疑白大衣高血压还是原发性高血压史；有可能的代谢性疾病史：如发现血糖升高2年，最高8.9mmol/L，未服药，饮食控制，血糖仍高。还有辅助检查获得的其它资料：比如慢性非萎缩性胃炎、结肠息肉样隆起，病理活检横结肠粘膜中度慢性炎症、腹部超声：提示双肾钙乳症，盆腔积液，子宫肌瘤、胸部CT示：双肺纹理增强模糊，右肺上叶肺大泡，双肺条索影，心脏增大，主动脉硬化，左侧胸膜增厚，肝内多发类圆形低密度影考虑囊肿、全腹CT：肝内多发囊肿，胆囊炎征象，胰尾可疑小结节，双肾多发囊肿，子宫肌瘤等等信息缠绕在一起，让人眼花缭乱，琢磨不定；联系一下就诊原因，患者仅短短一个半月时间明显消瘦，体重下降12斤，但无贫血史，无肝脾淋巴结肿大，似乎不大支持血液系统疾病及其它恶性疾病；更有腹部非典型疼痛、腹胀史，查体的“腹部饱满，腹软，无胃肠型及蠕动波，上腹部、左右下腹部多点压痛阳性，墨菲氏征弱阳性，无肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常”等资料，似乎印证着患者患有潜在性胆囊炎和可能的肠结核体征；患者没有长期腹泻、血便史，似乎可以排除炎症性肠病造成的消瘦原因；患者虽无贫血，不能排除营养不良所致的消瘦；患者既往冠脉CT未见明显异常，不能就此排除冠心病，后者诊断金标准还是冠脉造影；患者的血糖异常不能排除2型糖尿病，这也可能是引起消瘦的原因之一；患者尽管有很多异常指标提示，比如胸部异常发现、子宫肌瘤、脏器囊肿及肾钙乳症等，似乎与主诉挂钩者不是很多；而客观检查胆囊及胰腺病变的发现，不像胰腺肿瘤，因为胰腺肿瘤80%发生在胰头部，故不能不让人怀疑胆源性胰腺炎的可能，虽然血尿淀粉酶正常，仍不能完全排除；需做经内镜逆行胰胆管造影术协助诊断。患者肺部影像学发现双肺条索影及左侧胸膜增厚，与腹部左右下腹部多点压痛阳性，无肌紧张，反跳痛等体征有无联系？如果有联系，结核因素也是引起消瘦的原因之一；虽然没有做甲功检查，但就目前来讲，提示甲亢的线索不多，暂不予考虑。一些功能性疾病的特点，既往无高血压史，此次就诊时血压偏高，以及胰腺尾部小结节等线索，应警惕少见的发生于肾上腺之外的嗜铬细胞瘤或胰岛β细胞瘤的可能，应仔细询问病史，是否有迷走神经兴奋症状或低血糖症状发作史，进一步做相关检查排除之。

总之，本例患者病情复杂，不能以一个疾病解释病情，很多疾病伴功能性疾病需要甄别，排除器质性疾病是关键。
个人浅见，供参考。

天**星

如果这个患者的主诉这么修改一下:
主诉 ：失眠体重下降1月多 发作性胸闷气短2周
加上2年来胸痛 而冠状动脉CTA 正常 → 不知道大家会什么考虑？

y****0

该患者主要以腹部不适、腹痛为主要症状，可以做一个C13查查HP。
如果是HP感染——胃窦炎——腹部不适、腹痛——饮食欠佳——体重下降也是可能的。

a****生

天上星星 发表于 2017-8-12 09:00
如果这个患者的主诉这么修改一下:
主诉 ：失眠体重下降1月多 发作性胸闷气短2周
加上2年来胸痛 而冠状动 ...

临床侧重点不同，诊断可能有差异。如果把患者的临床资料进行通盘分析，这种差异性则越来越小。有的可能是诊断顺序的变动。个人浅见。

天**星

病例特点：1  女 66岁 消化道症状为主伴体重下降、失眠 1.5月，反复发作性胸闷气短胸痛2周。
2  2年前胸痛病史，有糖尿病病史 无糖尿病服药史。
3  体格检查除了腹部压痛无明显异常体征
4  辅助检查诊断结果和临床表现明显不符合。
5 治疗无效→ 我的理解是按常见的胃肠疾病治疗
个人观点：
这个病例，造成诊断困难的主要原因，我觉得不是病史复杂，而主要还是病史采集上出点问题 。

1好的主诉不仅能反应病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。→主诉可以是现病史的浓缩精华！2现病史里面发病以来睡眠差是什么原因？失眠的类型是什么样 ，有没有负性事件？是先失眠还是先腹部不适还是以前出现需要深挖。
3 发作性胸闷气短 胸痛2周，这个和2年前的胸痛有没有关联？而且辅助检查心脏方面和体征与临床表现不符合
上面这些是神经症的常见表现，如果所有症状之间有关联我会先考虑神经科疾病。

天**星

anne医生 发表于 2017-8-14 07:28
临床侧重点不同，诊断可能有差异。如果把患者的临床资料进行通盘分析，这种差异性则越来越小。有的可能是 ...

人体是由生物、心理、社会因素共同构成的一个统一整体，3者共同制约着人的健康和疾病，3个因素互相影响，只是其中的某一个起主导作用而已。很多临床医生只是关注了生物因素，这个很容易导致诊断出错或诊断困难。就这个病例也许就是个例子，过于注重生物模式，忽略了其他2个因素。

a****生

天上星星 发表于 2017-08-14 12:58:32
人体是由生物、心理、社会因素共同构成的一天统一整体，3者共同制约着人的健康和疾病，3个因素互相影响， ...

很受启发。多谢星星老师的帮助！
一直以来，临床诊断以器质性病患为先，以考虑功能性疾病为后，是对的。但如果一味追求器质性疾病，忽略功能性因素的存在，甚至放弃功能性疾病的客观存在的事实，可能有失偏颇，就会走进单纯重视生物学因素的死胡同。

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x****n

这个患者评估焦虑/抑郁是又必要的！
现在看病容易出现：先“定”结论，后找证据的模式，简单高效（有辅助检查协助）。一旦碰壁就难以有所作为！这个患者在大型医院就诊后，再到我们乡镇医院来，感觉检查方向和诊疗思路都给规定死了！开拓性思维就算有也只能如星星老师所言，充分发掘病史体征，努力自我否定。我们都没做到，诊断和治疗没得到结果，患者失望而去！

x****n

根据各位老师的发言，对该病例做个小结：
1.主诉不准确，与现病史描述有差距，也不能反应最主要的疾病过程。
“消瘦，体重下降”，既不是最先出现的情况，也不是患者困扰最大的情况。消化道症状才是最先出现和困扰最大的情况。也是患者就诊、检查、治疗的主要方向。
胃镜、肠镜、CT、超声都是围绕腹部的检查；系统包括消化系、泌尿系、妇科系，本次住院则增加了肺部CT检查。

2.总体结论围绕腹部和胸部部
腹部症状：消瘦；胃肠镜检查；肝脏、胆囊、胰腺病变；肾脏病变；子宫病变；没有外科腹痛的典型表现；也没有恶性肿瘤的明显特征。
胸部症状：胸痛；肺部CT结果异常
消瘦：（准确吗？严重吗？需要医学评估）
其他：可能糖尿病？2年前冠脉CT阴性？需要进一步查证排除？

3.所有的异常都不是特别严重的病理解剖改变和病理生理改变，从而也未获得有效的治疗

4.整个就诊过程未进行专业的心理、身心疾病方面的评估，对失眠也没有详细追问和描述，也缺乏对生活事件的详细询问和描述

因为临床资料采集不充分，病史体征描述的逻辑较混乱，本次就诊没有收获！

5.值得追踪随诊的异常情况：
1)胃息肉肠息肉；
2)胰腺小结节病变；
3)胆囊病变；
4)肾脏病变；
5)甲状腺功能；
6)心理评估
7)冠脉疾病和肺部疾病

6.可尝试的治疗
抗焦虑（根据量表）
胃肠道胆囊疾病的药物治疗

欢迎补充