说说那些遇到的特殊病例

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消化门诊日志：说说那些我遇到的特殊病例
原创 2017-08-05 吴汉平 消化时间
消化科门诊工作重复且枯燥。医生在一天的门诊中，可能会面对众多就诊者，但大多只是些慢性胃炎、消化不良等常见病。时间一长，免不了会千篇一律地处理。但是，在众多的普通就诊者中总会夹杂一些很特殊的患者：他们或是普通症状掩盖下的疑难病、少见病；或是表现不严重实际很险恶的疾病；或是表现类似消化道疾病的其他系统疾病；或是因甲病就诊但并存更严重的乙病。


如此种种，不一而足。因为门诊时通常患者众多，医生接待每位患者的时间只有短短的几分钟。如何在这短暂的时间中，保持警惕，将特殊的、严重的疾病患者鉴别出来进行正确的处置，是非常考验医生能力的。在此，特将笔者某次门诊所遇到的几个特殊病例进行总结介绍，供大家参考。


病例一


这天接诊的第一个患者是一名 12 岁的小女孩，由妈妈带来就诊。妈妈述孩子常常上腹痛，多在夜间加重，症状断断续续持续很长时间了。虽然很多小孩子常会喊「肚子痛」，但大多数并不能查出什么病，有些孩子甚至是「诈病」。但是这个小女孩持续时间较长，有夜间痛的特点，不像是为了逃学而装病，孩子和妈妈都长时间饱受困扰。因此建议给患儿进行胃镜检查。


大约一个小时后，小女孩做完胃镜检查回来了。泪眼婆娑的样子，看来做胃镜的确让她吃苦了。赶紧对小女孩夸奖安慰了几句。接过妈妈手中的报告单一看，果然不出所料，是十二指肠溃疡，溃疡面还很深。


由于这个年龄不会有烟酒嗜好，也没有太大学习压力，溃疡的形成原因主要考虑幽门螺杆菌感染，因此让妈妈带孩子再去做一个碳 13 呼气试验。半小时后报告回报，果然是阳性。诊断明确而且完整了，是十二指肠溃疡，幽门螺杆菌感染。因此按儿童剂量开一个疗程的清除幽门螺杆菌四联药物，嘱两周后来复诊。


体会


1. 儿童的消化性溃疡并不少见，确诊需要胃镜检查。只有明确诊断才能正确制定治疗方案，包括药物选择、疗程等等，所以对疑诊溃疡的儿童需要进行胃镜检查。很多家长会担心儿童胃镜检查能否「吃得消」，实际上，儿童进行胃镜检查是安全的，但是需要教育患儿正确配合检查。实践中，6 岁以上儿童完全可以良好地配合医生顺利完成检查。有些孩子的表现比成人还好。


2. 不要只满足于消化性溃疡诊断，需要进一步寻找导致溃疡的原因。如果不祛除病因，溃疡病治愈后的一年内复发率可高达 70%。常见的原因包括幽门螺杆菌感染、某些不良的饮食及生活习惯等。


病例二


这天遇到的第二个特殊的病例是一名 17 岁高中二年级女孩，由妈妈陪同就诊。主要症状也是间断上腹痛，疼痛不是很严重，但也是多半年反复不愈。曾在市内某大医院就诊多次，也做过胃镜检查，诊断为「慢性浅表性胃炎」。但是女孩妈妈说，医院给开的「胃药」吃了都没有什么效果。


让我感到不解的是在外院多次查血液化验均提示白细胞、C 反应蛋白明显升高。按道理，「慢性胃炎」是不可能导致此类化验异常的。直觉告诉我一定有更特殊的疾病潜伏着，于是花时间更详细问诊病情。终于，当女孩妈妈不经意地提到孩子 1 年前因「肛瘘」做过手术时，诊断的线索一下子显现了！


立即让患者进行全腹部 CT 检查，两小时后结果出来了：小肠多发肠壁增厚、渗出，周围多发淋巴结肿大。克罗恩病——这个很多人陌生的疾病露出端倪。再嘱患者两天后行结肠镜检查。


两天后亲自对患者进行了肠镜检查。不出所料，小肠末段及直肠内阶段性分布多个溃疡性病灶，以及结节状、卵石样水肿隆起。至此，克罗恩病的诊断初步确立。


体会


1. 这是一个典型的普通症状下隐藏着严重疾病的例子。由于症状普通而轻微，而且又有三甲医院的检查结果、诊断结论，如果因为时间紧，匆忙开些药，就会轻易地漏诊。估计之前就诊的市内大医院也是匆忙之下按照常见病来考虑处理的。这类病例的正确诊断需要医生具备丰富的专业知识和临床经验、敏锐的发现能力、以及耐心细致的医患沟通。


2. 克恩罗病是一种慢性肠道炎症性疾病，既往属于少见病。但近 20 年发病率持续增高，目前在门诊及肠镜检查中常有发现，年轻患者也不少见。消化科医生在门诊工作中对此病应充分重视并引起警惕。


病例三


第三个有意义的病例是一名 41 岁男子。这个病例非常简单，半年前在本院经胃镜检查确诊为「胃溃疡」，且幽门螺杆菌阳性。自述经过了清除幽门螺杆菌的治疗。本次就诊是为了复查治疗效果。于是予呼气试验检查，结果却显示幽门螺杆菌依旧阳性。


考虑前次清除幽门螺杆菌治疗方案有问题，于是查阅既往治疗用药记录。果然，使用的是三联疗法，而且二种抗菌素选用的分别是耐药性很高的克拉霉素、未经验证过疗效的替硝唑，疗程只有一周。治疗失败是在情理之中的事了。


由于患者有胃溃疡的病史，清除幽门螺杆菌的治疗是必需的。因此予四联疗法，抗生素换用阿莫西林、呋喃唑酮。嘱其不间断服用两周。疗程结束一个月后再来医院复查。


体会


幽门螺杆菌感染相关性疾病是消化科门诊工作中最常遇到的问题。学界不断推出规范化的指南以指导其治疗。但是，在临床工作中，使用错误的治疗方案或从未经过临床验证的药物却屡见不鲜。这样错误的治疗方法非但不能清除幽门螺杆菌，反而使其产生耐药性，对以后的治疗增加了难度。


病例四


这名患者是一位 53 岁女性，是来找我复诊的患者。多年来被反复上腹痛困扰，多次做胃镜提示为「慢性浅表性胃炎」，腹部 CT 等其他检查没有明显异常。但是按照慢性胃炎使用多种胃药效果均不明显。 自述两周前由我在门诊开的药「非常有效果」，因此现在药物用完又来复诊要求开药。


半个月前门诊时，听患者倾述病情时感觉她始终愁眉紧锁，就询问其病情严重程度是否与心情有关。结果，患者家属忙不迭地称是这个样子，患者经常心绪不佳，每当其心情波动时，腹痛症状也很明显，还会伴有嗳气、睡眠不佳等。


对患者进行 Zung 氏量表测定，其 SDS、SAS 分值都高于参考值。于是，果断弃用「胃药」，给患者处方「黛力新」（一种改善焦虑、抑郁状态的药物）。果然，经过两周的治疗，患者已取得明显效果。


体会


1. 功能性消化不良是消化科门诊最常见的一种疾病，常表现为上腹痛或不适，经久不愈。由于医患常对此病缺乏认识，而且胃镜检查一般都会被诊断「慢性胃炎」，因此常被按照胃炎治疗。该病相当比例的患者合并心理异常，甚至心理异常还可能是该病的原因之一。


2. 「黛力新」是一种温和的抗焦虑、抑郁药物，副作用小。用于存在心理异常的功能性胃肠道疾病常能取得良好疗效。在使用前给患者进行心理量表测试可以让用药更有依据。


3. 现代医学模式已由「生物模式」转变为「生物-心理-社会模式」，更有学者提出「整合医学」的观念。因此，临床医生不能仅关注患者躯体，也要关注其心理状态及所处社会环境，还要懂一些心理学知识。


病例五


这是一名 30 多岁的年轻人，自述因为体检时 B 超报告「脂肪肝」而来就诊。一般门诊医生对此常会开一些「保肝药」。但仔细观察就诊者，明显的肥胖体型以及如同套了救生圈的腹部，昭示着患者一定还存在其他问题。果然，翻开厚厚的体检报告册，「高血压」、「高血脂」、「高血糖」、「高尿酸」一一呈现。


于是，详细向患者讲解代谢综合征的概念和危害，细致指导患者饮食、制定运动方案，告知患者这些生活方式的改变是整个治疗的基础，关乎治疗的成败。


体会


1. 代谢综合征——这个潜伏在深处的冰山通常只露出一角来迷惑医患，如果只盯着一个侧面去用药，无疑是「抓了芝麻，丢了西瓜」。控制它的根本是改变生活方式、饮食结构，减轻体重。


2. 要做好医生，除了会开药物处方，还要会开「营养处方」和「运动处方」。从而全面指导患者的治疗。