心因性咳嗽一例

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    陈培填 医学界儿科频道

最近有这么一个病例，持续、剧烈干咳，2-3声/阵，每阵间歇数秒，偶可自行抑制咳嗽，最多可持续2-3分，无昼夜差异，清醒时出现，睡眠时消失，经诊疗后，予一针生理盐水肌注后，第二天患儿咳嗽明显减轻，第三天出院，这到底是什么病呢？生理盐水是特效药？

首先，我们来看看这个病例。

患儿女，11岁，因"咳嗽2周"来诊，入院2周前无明显诱因开始出现持续性干咳，伴咽喉部异物感，无伴痰声，无流涕，无鼻塞，无喘息，无反酸，无心悸，无胸闷，清醒时出现，睡眠时无咳嗽，无夜间咳醒，无明显昼夜差别，与进食、**无关，无明显诱发因素，病初伴发热1次，曾就诊，查胸片未见异常，服用退烧药后无再发热，咳嗽无好转，再次就诊予氧驱雾化、静脉输液（具体不详）治疗4天，效果不佳，来诊，拟"心因性咳嗽？"收住。患儿既往身体健康，一般体育活动后无胸闷、气促，无呼吸困难。3年前开始偶有不自主清咽动作。否认喘息、先心病、肺结核、异物吸入史。出生史无特殊，现读小学五年级，学习成绩优秀。

     查体：T 36.5°C，R 26次/分，P 109次/分，BP 101/66mmHg，SPO2 98%（空气下），Wt 45kg（P75），身高155cm(P75)。神志清，精神可，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。外耳道无异常分泌物。副鼻窦区无压痛。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。呼吸平顺，双肺呼吸音粗，左右对称，未闻及干湿性啰音。心、腹部查体（-）。

   辅助检查：白细胞稍高，13.5×109/L（NEUT% 53.5%;LY% 38.4%）,心肝肾功能、CRP、PCT、ESR、丙型肝炎抗体、Anti-HIV、乙肝二对半、梅毒未见异常。肺炎支原体抗体(+/-)。胸片：两下肺纹理增粗、紊乱、模糊；两肺门略增浓，考虑支气管炎改变。纤维支气管镜检查、肺功能未见异常。

    诊疗过程：入院后予布**氧驱雾化、孟鲁斯特+氮卓斯汀减轻气道高反应、补液及其他对症支持治疗。经治疗后，患儿清醒状态下仍剧烈咳嗽，较前无明显减轻。予完善胸片、纤维支气管镜检查、肺功能等检查，排除了支气管肺炎、异物吸入、咳嗽变异性哮喘可能，而慢性咳嗽较常见的上气道咳嗽综合症，无病史支持，且该患儿剧烈干咳与该病表现不符合，亦不考虑（患儿咳嗽已3周，暂不属于慢性咳嗽范围）。予追问病史，发现患儿家长家庭富裕，但平时工作繁忙，有4个孩子，患儿为老大，有2个弟弟和1个妹妹，妹妹（9岁）平时在住宿学习，近期在家中，该患儿成绩虽优秀，但家长不甚满意，要求较为严厉，近期曾因在课堂上不自主清咽动作被老师谈话，同座因家庭原因转学。

    结合患儿病史、查体及辅助检查结果，考虑患儿咳嗽为心理疾病所致可能大，心因性咳嗽可能，与家属独谈后，再与患儿沟通，并暗示将予一针特效止咳针肌注，予告知肌注后咳嗽症状将消失，肌注后第二天患儿咳嗽明显减轻，肌注后第三天患儿偶有咳嗽，无发热，出院。

    目前对心因性咳嗽的报道甚少，该病特点为：年长儿为多见（常见于学龄期和青春期患儿），常有焦虑症状，可有咽喉部发痒表现，但无器质性病变，属排他性诊断，可由上呼吸道感染诱发，咳嗽表现为干咳，呈犬吠声或雁鸣样咳嗽，咳嗽无昼夜差异，前往就诊时明显，夜间睡眠后消失，或患儿专注于某件事情时咳嗽消失或减轻，辅助检查多无明显异常，与剧烈咳嗽不相符，经抗感染、止咳及雾化等治疗效果差。目前对该病的诊断尚无定论，在排除其他病变可能后，进行心理干预治疗（包括暗示疗法、自我催眠及生物反馈等），患儿咳嗽能得到改善，方能诊断心因性咳嗽。