【老王分享病例 6】48岁女性，间断胸痛、发热1月余（08-09结果公布）

w****0

病例：

一般情况：女性，48岁，农民。
主诉：胸闷、气短5年，间断胸痛、发热1月余。
现病史：患者5年前受凉后出现胸闷、气短，活动后尤其明显，伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，痰粘稠，痰不易咳出，自行口服消炎药物（具体用药及其计量不想）后症状无明显缓解，并进行性加剧，自觉右侧胸部持续性胀痛不适，间断恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咯血、呕血，伴有乏力，在外院诊断为右侧结核性胸膜炎、胸腔积液，进行胸腔穿刺抽液（胸液具体性质、化验结果不详），并给予正规一线四联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗后症状有所改善，但患者胸闷、气短仍然存在，口服6月后外院复查提示右侧包裹性胸腔积液，右侧胸廓略有塌陷。但为进一步诊治。复查后自行停口服抗结核药。患者与1月余前无明显诱因出现右侧胸痛，呈弥漫性疼痛不适，间断性发作，疼痛与**变化等无明显关系，再次出现咳嗽、咳少量白色粘痰，间断发热，测体温最高38.5度，哇恶心、呕吐，无咯血、呕血，无乏力，胸闷、气短症状较前明显。

既往史：体检，不吸烟。
查体：体温37.8°C，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管无偏移。双侧胸廓不对称，右侧胸廓较左侧明显塌陷，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，左肺叩呈清音，右肺叩呈浊音，双肺呼吸音右侧叫左侧明显减弱。心前区无隆起心律齐，心律92次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

胸部CT提示：右侧包裹性胸腔积液并纤维板形成，右侧胸廓塌陷
胸腔积液为血性，胸腔积液检查蛋白34g/L，LDH1634（血清LDH234），GLU7.1，ADA24

血常规：WBC 11.7*10E9/L，N 77%，L 11%，HGB 104g/L，PLT 427*10E9/L
ESR 28            CRP 94



目前患者胸痛、发热原因考虑？进一步诊断治疗方案？

a****生

病例特点：
1.女性，48岁，农民。2.胸闷、气短5年，间断胸痛、发热1月余。3.院外诊断为结核性胸膜炎，治疗有效，后期自行停用抗痨药物；4.双侧胸廓不对称，右侧胸廓较左侧明显塌陷，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，左肺叩呈清音，右肺叩呈浊音，双肺呼吸音右侧叫左侧明显减弱。5.胸部CT提示：右侧包裹性胸腔积液并纤维板形成，右侧胸廓塌陷；胸腔积液为血性，胸腔积液检查蛋白34g/L，LDH1634（血清LDH234），GLU7.1，ADA24；血常规：WBC 11.7*10E9/L，N 77%，L 11%，HGB 104g/L，PLT 427*10E9/L，ESR 28  ； CRP 94.
初步诊断：结核性胸膜炎合并包裹性胸腔积液并纤维板形成。
分析近1月来的发热原因首先考虑结核治疗不规范所致的结核感染为主，不排除合并其他感染可能。建议抗痨治疗的基础上综合抗感染治疗；目前患者伴有纤维板形成导致胸廓塌陷，影响到肺功能，对右肺有压缩，可能需要手术切除，让右肺能很好张开。
个人浅见。

旧**迹

患者胸腔积液是血性的，还得注意恶性的东西。

w****0

诊断为慢性脓胸

感谢各位战友参与讨论