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[经验交流] 插胃管时患者出现呛咳、紫绀 就一定是误入气管了吗?

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发表于 2017-7-15 13:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   插胃管时患者出现呛咳、紫绀,要做好临床评判。
洗胃抢救,看场面似乎有些粗糙,但是,切记:粗中有细。
案例
护士李子:
科室早晨晨会交接班时,夜班人员交接说是昨晚一个服安定中毒的中年男子,拟洗胃,但插管时不顺利。当时用的是从口腔插管的方式,每次插管时,患者都出现了剧烈的呛咳,紫绀等缺氧症状。该患者体型肥胖,脖子短,颈粗,有舌后坠,经口试插三次不成功,患者家属意见很大,最后患者被家属转院。
分析
胃管的置入过程对患者鼻咽、食管、胃是一个很强的**过程,能造成病人的心理、生理会造成许多不良影响,如恶心、呕吐、心理紧张及交感神经兴奋性增强、心跳加快、血压升高、肌群紧张等,甚至几经失败,更加重以上症状,致使病人恐惧插管,不能很好配合,更有甚者,可致喉肌痉挛,胃管难以插入。还有,像案例中的这种,患者脖粗、颈短、舌后坠,经口插管,一插就缺氧,出现剧烈呛咳、紫绀,插不成管。
教科书中指出:插入胃管过程中,如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等,表明胃管误入气管,应立即拔出胃管。
医护人员对此类**洗胃抢救患者要有耐心,说明插管的重要性,尽量取得合作,绝大多数患者都能一次成功。如不配合,由陪护配合插管,为抢救患者争取时间。案例中的护士也是这样做的,插管时出现呛咳、憋紫,只好赶紧拔管,但每次插管都出现呛咳,就要掂量掂量了。
操作前评估
评估患者的一般情况:患者属于自服镇静药物**者,本身不配合,况又肥胖、颈粗、脖短、舌后坠,经口插管,每次都出现紫绀、呛咳。这个患者属于插管中的特殊类型,这种情况,就不能按照普通患者插胃管的思路去走。
评判思维
患者插管时出现紫绀、呛咳,是跟误入气管、舌后坠,呼吸道狭窄等因素有关。患者呼吸道本就狭窄,再加上粗大的洗胃专用胃管介入,如果不是误插入气管,就是呼吸道更加狭窄,造成患者缺氧情况,这种情况下,就要慎重对待,换个思路会更好。
每次插管,患者都出现呛咳、紫绀,是误入气管?还是舌后坠、脖颈粗短造成的上呼吸道狭窄造成的插管困难?经口插管不行,经鼻插管是否能够克服这种情况?还有,胃管插前充分润滑了吗?
改变策略
经口插管不行,医护人员就不能再盲目的经口试插,可尝试经鼻插管管,应用麻醉喷雾等,都可以一试,再不然,请麻醉科会诊,在喉镜引导下插管,避免再反复多次试插,损伤黏膜,加重插管困难。还有,个别病人过分紧张可致喉肌痉挛,胃管难以插入,临床操作中,可予1%地卡因喷雾,地卡因有表层麻醉、松弛平滑肌作用,15min后再行插管可容易插入。
案例解答
案例中,该患者插管管过程中出现呛咳、紫绀,不一定都是出现误入气管,还有可能是胃管盘在口腔或因舌后坠等造成气道狭窄或气管痉挛导致。
应对方法
检查口腔情况,排除胃管盘在口腔的情况;可改经口插管为经鼻插管;为减轻对鼻部和咽部的**,预防患者气管痉挛,可以用润滑麻醉剂(2%利多卡因和适量石蜡油)滴0.3ml于一侧鼻孔、0.5ml于舌根部,并涂于胃管前10cm处,可减轻对患者**。
几个相关临床问答:
1、舌后坠患者如何顺利插管?
昏迷、延髓麻痹病人,由于支配舌咽部的神经受到麻痹,常发生舌根后坠现象。当病人仰卧时,由于重力作用,舌根后坠更加严重,后坠的舌根堵住了口咽部通道。
按常规的昏迷病人先仰头后托头插管法虽可增加咽喉部通道弧度,对无舌后坠的昏迷病人有效,但对舌后坠病人却不能奏效,因为弧度增加并不能解除口咽部受堵;相反,病人头后仰时舌后坠更加明显,胃管更难插入。
为提高此类病人的插管成功率,减轻病人痛苦,减轻护士工作量,可采取侧卧位拉舌插胃管法。即病人取侧卧位,当胃管插入约12~14cm(口咽部)感到有阻力时,助手用拉舌钳将病人舌头拉出。此时病人口咽部通道开放,操作者即可顺利将胃管穿过口咽部,若病人牙关紧闭,可先用开口器助其开口,再用舌钳将舌头拉出,拉舌动作宜轻、稳,舌头拉出时应迅速将胃管插入,以缩短拉舌时间,拉舌过久、过紧,易致舌尖破损、出血。对脑出血急性期、蛛网膜下腔出血伴颈项强直等头颅活动受限的病人,活动头部会造成病情加重者,侧卧位拉舌插胃管法也同样适用。
2、插胃管,插入55cm,没有胃液,过水没有气泡,没有听气过水声,当时患者没有呛咳,面部也没有紫绀表现,胃管会是插入肺中了吗?
确认胃管是否在胃内,教科书载有三种方法。
1、 在胃管末端连接注射器抽吸,能抽出胃液;
2、 置听诊器于患者胃部,快速经胃管向胃内注入10ml空气,听到气过水声;
3、 将胃管末端置于盛水的治疗碗中,无气泡逸出。
抽出胃液是判断胃管置入胃内的“金标准”。但是,临床上却经常遇到插管后,抽不出胃液的情况。怎么办?
B超、床边X光确认胃管,在临床毕竟不太现实,还是要想办法尽快抽出胃液,以确定胃管是否在胃内。
但是,抽胃液也会出现已下情况:
1)无呛咳紫绀、有气泡逸出但抽不出胃液:有可能是胃内积气,很容易被误以为插入气管, 此类病人往往见于多次插管未成功者,临床表现无呛咳、紫绀,胃管置入水中见气泡冒出水面,叩击腹部鼓音,经**腹部向上推压可见较多气体逸出。此时,若采取从胃管注入气体,听诊胃泡区有无气过水声或将胃管末端置于水中观察有无气体逸出鉴别法,难以判断胃管是否在胃内。如果让病人坐起,再将胃管插入少许后,采取抽胃液判断法,即可证实胃管在胃腔内而没有误入气管或采取X线透视证实。
2)空腹患者不容易抽出胃液   此情况常见于胃管插入不够深,《基础护理学》中规定胃管插入长度,成人约45~55cm(前发际至剑突)。而有文献报道,不同身高的病人,其前发际至剑突的长度有一定差距,插管时,要打破惯性思维。插管时一定要因人而异,可再往下送入几厘米,以免胃管插入长度不够而影响插管后的判断。
    还可改变患者**,再次用注射器抽胃液,再次确认。
3)回抽胃液阻力大    可见于胃管插入过深,顶住胃壁压力大,因而抽不出胃液,可将胃管退出少许,即可证实。
3、经鼻插管有什么技巧?
患者不配合插管,或短粗肥胖者,可舍弃经口方式,改换经鼻插管方式。
临床经验:
插管前充分润滑胃管,润滑胃管的方法:用液体石蜡棉球充分润滑胃管至所需插入全长,以减少插入过程中的摩擦阻力。要避免临床那种以水润滑胃管的懒省劲做法,以顺利完成操作。
经鼻插管方法:在吸气末瞬间迅速下管会更加顺利,滑润胃管前端,沿选定的鼻孔插入胃管,先稍向上而后平行再向后下(胃管前端沿着鼻腔前壁方向进入鼻腔后再转往后壁方向)缓慢轻轻地插入,插入 14~16 cm(咽喉部)时,嘱病人做吞咽动作,吞咽时顺势将胃管向前推进,会使下管更加顺利,直至预定长度。
4、插管并发症有哪些?
1. 鼻出血: 插鼻胃管最多最常见的并发症,放置鼻胃管时,鼻黏膜受到**、刮擦或有溃疡时会出现。插管前有必要检查鼻腔通畅程度,选便于下管的一侧,插入受阻明显不要强行下管,否则易导致粘膜破损。
2. 食管穿孔:最严重的并发症,最常发生于食道颈段的后壁,穿透环咽肌。其危险因素有食道畸形、颈部骨赘、心脏扩大、鼻胃管僵硬和反复多次插管操作。
3. 误入气管:属于严重并发症,有研究称这一并发症的发生率达到 15%,其发生频率可随咽反射减弱或神志清醒程度降低而增加。
参考文献
1、 基础护理学/李小寒等主编.—5版.—北京:人民卫生出版社,2012.8
2、 罗伟燕等.利多卡因局麻咽喉部在留置胃管中的应用.现代临床护理,2011,10(4)29-30.
(源自华医网)

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发表于 2017-7-16 07:48 | 显示全部楼层
遇到一例为昏迷患者**气管却丝毫没有呛咳情况,插管顺利,但是测试胃管在不在胃内时,能后证明不在胃内,就是纳闷为何气管内多个管子却没呛咳?

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  • zmdzfx+6感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2017-7-16 19:22 | 显示全部楼层
kaixindou1 发表于 2017-7-16 07:48
遇到一例为昏迷患者**气管却丝毫没有呛咳情况,插管顺利,但是测试胃管在不在胃内时,能后证明不在胃内, ...


应该是深昏迷患者,对深浅**均无反应,所以就要更加小心。
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