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[病案讨论] 心慌、胸闷半年余,加重半月[原创]

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发表于 2017-7-9 20:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病      例;   女; 66岁; 农民;

主      诉:心慌、胸闷半年余,加重半月  。

现 病 史: 患者半年前无明显诱因出现反复心慌、胸闷,活动后加重,未与特殊处理。患者半月前于因活动后心慌、胸闷加重,伴有气喘纳差,近两天来患者反复呕吐,为胃内容物,无腹痛腹胀,无压痛反跳痛。

既 往 史:平素身体良好,有“慢性胃炎”病史;否认高血压病、糖尿病、慢性肾脏病等慢性病病史。否认家族遗传病史,无吸烟饮酒嗜好.否认食物、药物过敏史。

查      体:T:36.6℃,     P:80次/分,     R:19次/分,     BP:135/78mmHg。神志清楚。全身皮肤粘膜正常,未触及全身浅表淋巴结肿大。胸廓畸形,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律80次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,全腹柔软,无压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力和肌张力正常,生理反射存在,其它余(-)。

辅助检查: 心电图、血常规等检查未见明显异常,凝血四项、心梗两项、肝功能、电解质、血脂、血糖、粪便常规等无异常。


根据仅有信息讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗



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发表于 2017-7-10 01:48 | 显示全部楼层
老年人说心要想到胃,年轻人说胃要想到心!

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2017-7-10 12:08 | 显示全部楼层
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发表于 2017-7-10 12:56 | 显示全部楼层
哮喘的可能性较大,可以做肺功能试验以排除

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2017-7-10 12:58 | 显示全部楼层
依据是没有器质性改变,考虑肺的问题

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-7-10 16:46 | 显示全部楼层
该患者症状大致分为两方面,一是胸闷、心悸、气喘,活动后加重,二是纳差、呕吐。这样两、三个系统的症状集中在一起,要考虑慢性肾脏病,而目前辅助检查中恰恰没有肾功能,需尽快完善。
慢性肾脏病如果有明显症状,大多已进入4~5期,需血液净化治疗。

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发表于 2017-7-16 19:26 | 显示全部楼层
考虑慢性肾衰竭可能性大,未排除冠心病 心衰
依据:反复心慌、胸闷半年,活动后加重,气喘、纳差、呕吐,
进一步完善尿常规、肾功能、BNP、心脏彩超
治疗:血液透析    (如冠心病  增强心肌收缩力、减轻心脏负荷)

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发表于 2017-7-17 06:10 | 显示全部楼层
首先患者病史描述不够详细,患者胸闷特点是?部位?持续时间?如何缓解?这些对鉴别诊断很重要。
结合本病历特点,目前诊断考虑,胸闷待查:冠心病 急性冠脉综合征?胃食管返流?
主要依据,患者存在年龄危险因素,胸闷在活动后可诱发,患者出现恶心呕吐主要有无心衰,胃肠淤血,也就是右心功能不全,另外需要除外胃食管返流。另外还有除外一些不典型肺部疾病,如肺纤维化过敏哮喘等。

需完善,动态心电图,心脏彩超,甲状腺功能,肾功能,消化道造影或胃镜,第二聚体,bnp,胸部ct等检查。
发表于 2017-7-17 06:12 | 显示全部楼层
胸廓畸形是笔误吧?
发表于 2017-7-19 20:59 | 显示全部楼层
冠心病 心衰
依据:反复心慌、胸闷半年,活动后加重,气喘、纳差、呕吐,
进一步完善尿常规、肾功能、BNP、心脏彩超
发表于 2017-7-19 21:00 | 显示全部楼层
冠心病 心衰
依据:反复心慌、胸闷半年,活动后加重,气喘、纳差、呕吐,
进一步完善尿常规、肾功能、BNP、心脏彩超
发表于 2017-7-19 21:03 | 显示全部楼层
心衰引起
依据:胸廓畸形,反复心慌、胸闷半年,活动后加重,气喘、纳差、呕吐,
进一步完善尿常规、肾功能、BNP、心脏彩超

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