【老王分享病例10 】拔牙2周，发热胸痛咳嗽咳痰10天（07-23结果公布）

w****0

一般情况：女性，58岁，农民。

主诉：拔牙2周，发热、胸痛、咳嗽、咳痰10天。
现病史：患者2周前因右侧第2磨牙龋齿在附近诊所拔牙（具体过程不详）。10天前无明显诱出现发热，自测体温最高39度，并有咳嗽、咳痰，咳较多白色粘痰，并有颈部、胸部持续性闷痛，胸痛主要为胸骨后疼痛略有胸闷、气，无多汗无咯血、呕血，在家口服感冒药物治疗后效果不佳，来我院就诊。

既往史：有高血压病史7年，一直口服波依定治疗（服药期间未监测血压）

查体：体温39.5°C，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/90mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，右侧颈部较左侧略有肿胀，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，双呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律110次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 17*10E9/L，N 90%，HGB 112g/L，PLT 437*10E9/L

ESR  48         CRP 98

目前诊断考虑？需要进一步完善检查？治疗方案？

a****生

病例特点：
1.女，58岁，农民；
2.发热、胸痛、咳嗽、咳痰10天就诊，有颈部、胸部持续性闷痛，胸痛主要为胸骨后疼痛略有胸闷、气，无多汗无咯血、呕血；
3.近期拔牙史（2周前）；
4.右侧颈部较左侧略有肿胀，双呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音。
5.血常规：WBC 17*10E9/L，N 90%，HGB 112g/L，PLT 437*10E9/L；ESR  48 mm/h； CRP 98mg/L.
根据上述特点，试着分析一下:
一、目前诊断考虑？
1.肺内感染；2.急性感染性心内膜炎不除外。
二、需要进一步完善检查？治疗方案？
1.胸片；ECG；颈部血管及心脏彩超；血培养+药敏等。
2.明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。临床高度怀疑急性感染性心内膜炎，可凭经验按肠球菌及金葡菌感染，选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周，同时作血培养和血清学检查，除 外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效，改用其它杀菌剂药物，如万古霉素和头孢菌素。
个人浅见。

零***度

从标题上主要想到吸入性肺脓肿，目前从发病过程，体格检查，辅助检查来看，需要立即完善肺部CT，痰培养+药敏，首先要排除的就是肺脓肿了。当然楼上说的感染性心内膜炎也要排除一下，常规做个心脏彩超，不行的话再血培养，这个培养等肺CT，彩超做完再说。我个人的印象从现有的表现不像心内膜炎。治疗上不管是什么病，抗感染必不可少，先两联吧，阝-内酰胺酶抑制剂+甲硝唑，如果确诊是肺脓肿，建议再加氟喹诺酮类三联，因为这个病病原体“杂”而且“顽固”，抗菌治疗疗程长，效果也不一定理想。另外就是重视痰液引流，静脉，雾化化痰，指导患者家属怎样叩脊排痰，必要时应用纤支镜。这个病例想了解患者的痰是否有腥臭味，那个味，闻到一例感觉终生难忘。

旧**迹

大家看完此病历后第一印象，很容易想到感染性心内膜炎，依据，发病前有拔牙史，病史特点，发热，胸闷，心律快。
但也有不支持的，就是查体心脏没有杂音，还要完善血培养，心脏彩超，

个人观点，诊断1、纵隔病变？患者持续胸闷，颈部不适，发病前拔牙诱因，需要和心肌炎，心包炎，肺栓塞，心内膜炎，急性冠脉综合征鉴别，完善心电图，心肌酶学，bnp，肺部ct，据发热，咳嗽咳痰，肺部罗音，血象高，肺部感染应该有。

本病历采集信息最关键就问出拔牙史，可能对诊断有很大帮助，另外我们也不能受拔牙史诱导，还要结合病情演变，辅助检查来做诊断，以上是个人观点。

w****0

似乎迷惑性很强，请各位战友继续讨论，稍后上传患者CT检查

L****5

楼主描述很详细很精准，谢谢你专业理论。

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此消息发自Android版诊疗助手

w****e

目前诊断考虑：颈部蜂窝织炎，纵膈炎可能性大。下一步需行血培养、查PCT、胸部CT、心脏及颈部超声。估计再进一步发展就是肺内多发菌栓栓塞，空洞了。治疗上需覆盖阳性球菌及厌氧菌

w****0

LUO1125 发表于 2017-7-10 17:43
楼主描述很详细很精准，谢谢你专业理论。

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描述详细，希望战友可以参与讨论，共同学习交流

a****g

根据病人病史、症状、体征、化验结果，诊为两肺炎症（吸入性），右侧颈部软组织感染。需要查进一步口腔内检查 并查心电图、心脏超声、胸片、胸部CT、双侧颈部超声、必要痰细菌培养药敏试验。可根据检查结果应用抗生素及对症治疗，如心脏发现病变给予相应治疗。

w****0

患者CT检查

春*

印象：血源性肺部感染
完善检查：胸片、血箘培养、痰检、痰培养
治疗：抗葡萄球菌为主抗生素联合治疗。

t****4

有没有大神说下最终诊断和看法

t****4

womende 发表于 2017-7-10 22:22
目前诊断考虑：颈部蜂窝织炎，纵膈炎可能性大。下一步需行血培养、查PCT、胸部CT、心脏及颈部超声。估计再 ...

       支持一下

乡***0

牙源性坏死性下行性纵膈炎

乡***0

抗感染，双腔引流，必要时切开，

旧**迹

很有意思的病历，持续关注中。欢迎大家积极参与讨论。

w****0

这例是牙龈发炎导致的颈部感染、肺部感染，由于口腔内感染多为厌氧菌感染，因此给予亚胺培南抗感染治疗，同时颈部切开引流，目前患者体温正常，颈部切口肉芽组织新鲜