骨髓增生异常综合征的精准诊断与治疗：现况与问题

踏**痕

来源：临床血液学杂志

精准医疗基于基因组、蛋白质组和药物组学等组学技术，精准寻找到疾病的原因和治疗靶点，实现对于疾病和特定患者进行精准诊断和精准治疗。骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系肿瘤，近年应用2代测序技术剖析了MDS的基因突变谱系，从而开启了MDS的精准诊断和精准治疗的新征程。本文拟对该领域的认识现况和存在的问题做一简述。

一、MDS患者的基因谱系和特征

MDS的受累基因约60，共分为以下几大类：

①RNA剪切，如SF3B1、SRSF2、U2AF1、ZRSR2等；

②DNA甲基化，如TET2、DNMT3A、IDH1/IDH2等；

③染色质重塑，如ASXL1、EZH2等；④转录因子，如RUNX1、BCOR等；

⑤DNA修复，如P53等；

⑥粘合素，如STAG2等；

⑦RAS信号途径，如CBL、NRAS、KRAS、NF1等。

最常受累基因有SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DN-MT3A和RUNX1，这些基因突变频率均在10%以上。MDS基因突变呈现已下几个特点：

①只要符合MDS诊断标准，即使骨髓原始细胞为0，也可存在有基因突变；

②大部分患者存在2个或2个以上基因突变，基因突变数随RA-RCMD-RAEB1-RAEB2不断增多；

③MDS的基因突变谱系不同于原发性急性髓系白血病（AML），诸如NPM1、FLT3和CEBPα等原发性AML高频基因突变在MDS患者突变率极低，进一步从分子水平证实MDS与AML是2个不同疾病实体，尽管此前MDS被称为白血病前期；

④RNA剪切体亚基编码基因和DNA甲基化调控基因可能为MDS恶性克隆起始突变基因，其他基因突变主要是参与亚克隆演变。

MDS的精准诊断

发育异常的形态学改变和骨髓原始细胞比例是MDS诊断和分型诊断的基石。一个基因突变是否可以作为诊断和分型诊断的分子标志必须同时满足特异性和敏感性高这两点。由于现有研究证实：

①约75%的骨髓环状铁粒幼红细胞≥15%的患者可检出SF3B1基因突变；

②SF3B1基因突变负荷与MDS发育异常表现的骨髓环状铁粒幼红细胞比例呈正相关；

③体外研究和转基因鼠证实SF3B1基因突变是骨髓环状铁粒幼红细胞这一发育异常特征的分子基础；

④现有研究均证实SF3B1基因突变是MDS预后良好的***预后因素。

因此，WHO2016版的MDS诊断标准修订了MDS伴环状铁粒幼红细胞的诊断标准，对于骨髓环状铁粒幼红细胞≥5%但＜15%的患者，如其存在SF3B1基因突变则也归于此亚型。

我们的研究证实，骨髓环状铁粒幼红细胞≥5%但＜15%伴SF3B1基因突变的MDS伴环状铁粒幼红细胞（MDS-RS）与骨髓环状铁粒幼红细胞≥15%伴或不伴SF3B1基因突变的MDS-RS二者之间的总生存期差异无统计学意义，进一步支持WHO2016版MDS诊断标准对MDS-RS的修订。尽管其他基因突变尚未用于MDS的分型诊断，且不能单独依据基因突变来诊断MDS，但基因突变可提供”克隆”标志。MDS的诊断的3个关键点是血细胞减少、发育异常的形态学和克隆性造血，MDS克隆性造血的最常用标志是克隆性染色体核型异常，但常规染色体核型分析联合FISH检查，仅约50%的患者可检出异常，如果细胞遗传学联合基因突变则约80%~90%的患者存在有克隆性标志，哪些有血细胞计数减少，但有一系或多系形态异常的细胞＜10%，突变可支持MDS的确诊。因此，NCCNMDS指南自2015版开始推荐将基因突变作为MDS实验室检查项。

三、MDS的精准治疗

基因突变与造血干细胞移植疗效

造血干细胞移植（HSCT）依然是迄今唯一可能治愈MDS的方法，但在哪些患者适合HSCT、何时进行HSCT、如何选择供体、采用哪种预处理方案、SCT的桥接治疗等诸多问题，尚未取得共识。最近研究提示单纯P53突变患者SCT总体生存（OS）最差，有TET2突变无P53突变组与有DNMT3A突变无P53及TET2突变组居中，P53、TET2和DNMT3A三者突变均阴性者OS最好。但最近德国的一组308例接受HSCT的MDS（47.4%）和继发性AML（52.6%）患者，检测了54个基因突变，当把复杂核型纳入多因素分析后，P53基因突变则对OS没有不良预后意义，同时该研究证实HSCT可克服此前研究发现的ASXL1、BCOR、IDH1、SRSF2、RUNX1和U2AF1突变在MDS患者中的不良预后，多元回归分析显示IDH2、NRAS和复杂核型为影响复发率和OS的***因素。

2016年美国血液学年会报道了1514例接受SCT的MDS患者，采用靶向测序检测了127个基因，结果表明P53基因突变为OS和短期内复发的一个***预后因素。总体来说，此前的研究证实P53基因突变的MDS患者接受SCT的OS差，但最近一项研究发现采用地西他滨10d方案（20mg·m-2·d-1）治疗AML（共90例，其中复发患者36例），接受SCT患者，是否有P53基因突变对SCT疗效无影响，提示地西他滨可作为有P53基因突变患者的移植前治疗首选药物。

P53基因突变与来那度胺疗效

来那度胺被推荐为5q-综合征患者的首选药物，有研究证实P53突变和（或）用免疫组织化学染色骨髓细胞高表达P53蛋白的患者是5q-综合征患者来那度胺治疗无效或治疗后失效的分子基础。因此，P53突变和用免疫组织化学染色检测骨髓细胞P53蛋白表达水平应列为拟用来那度胺治疗的5q-综合征患者的必检项目，且在治疗过程中应对P53突变和蛋白表达水平进行动态监测，一旦出现P53突变和P53蛋白高表达则应及时调整治疗方案。

基因突变与去甲基化药物疗效

去甲基化治疗药物阿扎胞苷和地西他滨是MDS的一线治疗药物，但已有研究证实尽管治疗有效患者的基因甲基化程度较治疗无效患者显著改善，但患者治疗前基因甲基化程度并不能预测疗效。甲基化调控基因突变是MDS最常见的基因突变类型，一项92例接受阿扎胞苷和地西他滨治疗的研究发现治疗前血小板计数（≥100×109/L赋予0分；＜100×109/L赋予1分）、白细胞计数（＜3.0×109/L赋予0分；≥3.0×109/L赋予1分）和TET2/DNMT3A基因突变椲TET2和（或）DNMT3A突变赋予0分；二者均为野生型赋予1分]为影响疗效的***因素，最后积分0/1分、2分和3分组患者的疗效分别为43%、23%和0。TET2和DNMT3A突变检测可望为临床选择去甲基化药物治疗提供帮助。新近一项63例的研究结果表明单纯依据TET2突变并不能预测去甲基化治疗药物，如果同时存在4个或4个以上基因突变则去甲基化治疗药物疗效差。

另一项168例P53突变与去甲基化治疗药物疗效分析的研究结果发现P53突变与否并不影响去甲基化治疗药物疗效，且已有研究报道采用地西他滨10d方案（20mg·m-2·d-1）治疗AML和高危MDS，P53突变患者的完全缓解率显著高于无此突变患者，对突变的系列监测结果提示地西他滨能选择性清除P53突变。另一项研究对25例MDS/AML接受地西他滨联合panobinostat的1/2期临床试验的患者，采用全外显子测序或包括285个基因的靶向测序方法动态监测了克隆结构的变化，发现那些血液学完全缓解的患者依然存在不同负荷的基因突变，再次证实去甲基化药物不能清除MDS干细胞，也对现有主要依据骨髓原始细胞比例来进行疗效评价的体系提出了挑战。

SF3B1基因突变与Luspatercept疗效

Luspatercept是针对TGFβ信号途径的一个新药，栻期临床试验结果表明SF3B1突变阳性患者红系改善（HI-E）为60%，而SF3B1突变阴性患者仅为11%，正在进行的全球栿期临床试验有望确定SF3B1突变是否可以作为Luspatercept的疗效预测标志。

四、结语

在过去的几年里，基因突变作为克隆性造血的标志之一已列入MDS诊断实验室检查项，且根据SF3B1突变拓展了MDS-RS诊断标准的外延，MDS的治疗亦已从过去的IPSS（-R）预后危度分组治疗向依据基因突变等分子标志来指导治疗选择过渡。但笔者认为MDS的精准诊断和精准治疗现阶段尚存在以下亟待解决和重视的问题：

其一，相当一部分基因突变在MDS患者的检出率＜5%，且其临床意义也不明确，因此现阶段至少可以将SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A和RUNX1等基因列入MDS诊断常规。

其二，基因突变作为诊疗常规检查，有些技术问题也待回答：

①基因突变只有发生在干细胞阶段才会有病理生理意义，是否需要分选细胞群进行测序分析？

②如何区分是胚系突变抑或多态性位点基因型还是体细胞突变？是否都需要采集毛发、指甲等正常组织作为对照？

③基因突变，只有导致基因编码蛋白改变且其功能发生异常改变才有致病的可能，如何规范实验室报告？

其三，MDS诊断需克隆性造血的证据，但克隆性造血只是MDS的必要条件但不是充分条件。”正常”人群随着年龄增大，特别是40岁以后，基因突变检出率也随之增高。此外，再生障碍性贫血患者中20%~30%的患者也存在有基因突变。基因突变做克隆性造血的标志，提出了“潜质未定的克隆性造血（CHIP）”、”克隆性意义未定的血细胞减少（CCUS）”等新概念，CHIP、CCUS与血液系统疾病，特别是MDS的关系如何迄今还很不明了。

其四，关于基因突变与疗效，尽管已有了一些初步研究结果，但这些研究大都病例数较少且为回顾性分析，需多中心、大系列、前瞻性研究来加以确认。此外，以突变基因作为治疗靶标（如IDH1/2）也已有栺/栻期临床试验结果报道，尽管结果令人欣喜，但亦有待下一步栿期临床试验来进一步加以验证。

文献来源：临床血液学杂志，2017.30（5）

作者：肖志坚