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病案分析:
1、患者,男性,54岁,农民,长年从事室内装修(油漆工),以“腹胀、全身乏力1天”入院。
2、2天前因“右前胸刺痛”求诊,门诊考虑“肋间神经痛”,予“头孢拉定0.75 bid,双氯酚酸钠缓释胶囊50mg bid,奥美拉唑 20mg qd,** 0.75mg bid,维生素B1 10mg bid,卡马西平 0.1 bid”口服,胸痛缓解;1天前开始出现全腹胀、不思饮食,伴全身乏力、出汗、口干,自感双下肢酸胀、刺痛伴痉挛,曲侧为著,自上向下蔓延,行走无力,无头晕、头痛,无呕吐、腹痛、腹泻,无饮水呛咳、吞咽困难,无黄疸、尿少、浮肿,无胸闷、胸痛、气促,门诊胸片:慢支,腹片:肠麻痹改变,无气液平面,心电图:窦律,左室高电压,血常规:NE%:80.7%,LYM%:15.6%,PLT:76;电解质正常;拟“肠麻痹”收入院,2天来无排气、排便。3、既往:“鱼鳞病”10余年;吸烟史,无嗜酒;近3周无上感,近期无特殊饮食及使用中药外用药。
4、查体:T37.5,P86,R20,BP140/94,神疲,全身皮肤干燥,前臂、胫前见大片鱼鳞样改变、色素沉着;心肺(-),全腹肌紧张,轻压痛,无反跳痛,肠鸣音2次/分,四肢肌力、肌张力正常,NS(-)。
5、辅检:2个月前体检中心:心电图、血、尿常规、生化全套正常。肺部CT:右肺上叶尖段纤维、条索状、钙化灶改变,主动脉硬化症。腹部B超:肝、肾、脾单发囊肿。
6、初步诊断:1、乏力腹胀待查2、肠麻痹?3、鱼鳞病。
7、治疗经过:予禁食水、保胃、补液1.2L等处理,乏力、腹胀无改善,口干明显;入院3小时急查血生化回报:谷草:69,乳酸脱氢酶:5600,a-羟丁酸脱氢酶:4339,肌酸激酶正常,同工酶:35,血糖、肾功能、电解质、淀粉酶正常;传染病9项正常;血清肌红蛋白(待结果);加用碳酸氢钠、谷胱甘肽、甘露醇、补液1.7L、针灸促胃肠动力等对症治疗12小时后,体温正常,腹胀、乏力、口干、下肢酸胀明显减轻,腹部平软,下腹轻压痛,无反跳痛,尿量60ml/h,复查血常规:NE%:80.7%,LYM%:15.6%,PLT:61,电解质、肾功正常。入院第2天稍乏力,有排气、排便,无特殊,复查乳酸脱氢酶:4900+,a-羟丁酸脱氢酶:4000+,血PLT:53,肿瘤标志物回报正常;第3天右侧胸痛、双下肢刺痛再发,性质同前,伴出汗,行走无障碍,体温正常,右胸第6-7肋间局部压痛,双下肺闻及捻发音,病理征未引出,给予止痛、**处理后稍减轻。
8.讨论:1.诊断?2.进一步检查,治疗 |
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