一例复杂的病情导致胃穿孔漏诊

y****y

去年年底的案例：患者于12月28日无明显诱因出现呕血，呕吐物含鲜红色血液，量不详，伴黑便，晕厥，遂送入当地医院，查血常规：白细胞（WBC）14.70*109/L，血红蛋白（Hb）99g/L，凝血分析：PT20.39秒。腹部彩超：腹腔未见明显积液，双侧输尿管中上段结石并肾盂重度积水，双肾多发性积水。当地医院给予输血、止血、抑酸、抑酶及奥曲肽、补液扩容等相关对症支持治疗。患者仍间断呕血、黑便，12月29日患者出现便血加重并血压下降，昏迷，遂转入icu治疗。
为求进一步诊治患者来我院，我院门诊12月30日查血常规：白细胞计数（WBC）19.81*109/L，中性粒细胞（N）80.8%，血红蛋白（Hb）33.0g/L，血小板计数（PLT）67*109/L。肝肾功能，电解质：白蛋白（Alb）16.7g/L，尿素氮（BUN）22.55mol/L，钾：5.88mol/L。门诊给予输血、止血、抑酸等相关支持治疗。患者于05:15突然出现心律下降至30bpm，血压测不出，立即给予心肺复苏，肾上腺素静推，气管插管等治疗，心律上升到130bpm，血压85/60hmg（去甲肾维持）。门诊遂以消化道出血，原因待查转入我科。起病以来患者神智逐渐出现模糊，昏迷，精神差。
我科12月31日血常规：白细胞计数（WBC）11.53*109/L，中性粒（N）77.6%，中性粒细胞（#）8.05*109/L，红细胞计数2.04*1012/L，血红蛋白（Hb）60.0g/L，血小板计数（PLT）21*109/L。
床边肾脏彩超显示：1、双肾重度积水，双侧输尿管上段扩张，2、腹腔积液。心脏彩超：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。胸腹彩超：1、肝周异常无回声，2、腹腔积液，3、双侧胸腔积液。
于12月30日床边急诊胃镜指示：胃底巨大溃疡（2.0*2.5cm）伴活动性出血，行钛夹止血术。1月3日钛夹脱落转外科行剖腹探查术，术中探查见：腹腔可见大量脓性积液，在胃小弯处可扪及一约2.5*3cm大小瘢痕，周围网膜包裹。术中诊断：胃穿孔合并出血。遂行胃大部切除手术（毕2式），1月10日因十二指肠残端漏行十二指肠造篓术，后因浓毒血征及全身器官衰竭去世。
患者入科以来至第一次手术前一直处于气管插管及镇定状态，压痛，跳痛不配合，腹软。患者有两年胃溃疡病史，否认其他疾病史，入院以来出现体重下降现象，具体值不详。
现患者家属来医院闹事：以未做腹平面检查以确诊胃穿孔，及胃大出血手术指针明显未在48小时手术导致患者去世为由，威胁要医生付出代价。

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a****3

楼主，请问一下患者年龄大小

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T****6

根据病人的情况及治疗经过来看，在辅助检查上不太完善，应该考虑出血的原因，部位。另外，结合血象高，病人血压测不到，说明病人休克严重了，就依靠输血，维持病人的生命。

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何*军

消化道出血病人不知是否之前是否考虑溃疡急腹症？28号发病，明显体征不稳定，未通知外科会诊？你们医院是有责任的。

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