15周年庆《病例回顾》 （1）老年突发眩晕，辅查五花八门（总结）

a****生

        眩晕的病因大致可分为中枢性和周围性两大类。前者为外物或自身的摇晃不稳感，或左右或前后晃动，注视活动物体时，或嘈杂环境下加重。症状较轻，伴发植物神经症状不明显，持续时间较长，可达数月之久，多见于脑部和眼部等疾患 ；后者则多呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感，症状重，多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状，持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者，多见于前庭外周性病变。具体到每一例患者情况并没有上述分类那样泾渭分明。需要具体问题具体分析。本文拟通过1例眩晕患者的病例回顾，具体讨论有关临床诊断与治疗中的几个问题。敬请大家关注与交流！

一、临床资料：

一般情况:患者，男性，76岁，城镇居民。
主诉：突然头晕、站立不稳伴呕吐30分钟。
现病史：患者于30分钟前因活动而出现头晕，天旋地转，站立不稳，伴呕吐2次，非喷射状，为胃内容物。不伴头痛、耳鸣等症状，无法热，无腹泻，无肢体活动受限。在外未予治疗，呼叫120车接来我院，颈、腰椎CT示：“1.颈椎退变；2.颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出；3.腰椎退变，5.腰2椎体压缩性骨折，5.腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎间盘膨出”，血常规及随机血糖无异常。门诊诊断“眩晕原因？”急症入急诊室观察治疗。发病以来，无意识障碍，无肢体抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛。未排二便。
既往史：既往有分泌性中耳炎史，曾因耳室内积水抽水治疗。有腰椎病和腰椎骨折史及前列腺增生史，无高血压、糖尿病、冠心病史，无手术及输血史，否认药物过敏史。
个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P80次/分，R24次/分，BP130/70mmHg。急性病容，意识清楚，精神不振，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白，无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发斑白，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧桡动脉搏动对称正常，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常。深浅感觉对称正常。下肢膝腱反射正常，克匿格氏征（-），闭目难立征阴性，双侧手轮换动作及指鼻试验、跟膝胫试验准确，双侧巴彬斯基征阴性。
辅助检查：详见2楼。
初步诊断：1.眩晕病因？2.颈椎病；3.腰椎病，陈旧性骨折；4.前列腺增生。
住院经过：入院后给予输液、对症支持治疗。给予异丙嗪、眩晕停等对症处理，症状有所缓解转病房继续治疗。积极完善其它检查（详见3、4楼）。
二、讨论以下问题：
1.老年眩晕可见于哪些疾病？引起本例眩晕的原因有哪些？导致患者本次急诊的主要病因是什么？
2.面对辅助检查，该怎样正确评估结果？
3.如何治疗？治疗中有哪些需要注意的问题？

a****生

老年突发眩晕，辅助检查结果（一）

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a****生

老年突发眩晕，辅助检查结果（二）

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a****生

老年突然眩晕病例，辅助检查（三）

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c****2

是否有可能怀疑为美尼尔氏综合症？

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杯**茶

1、病例特点：老年男性，急性起病，突然发作眩晕、站立不稳，呕吐胃内容物。不伴头痛、耳鸣，无发热，无腹泻，无肢体活动受限。既往有分泌性中耳炎史并抽液手术，有脊柱骨关节病。一般内科查体未见异常。神经系统检查意识清楚，言语清晰，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。深浅感觉对称正常。下肢膝腱反射正常，克匿格氏征（-），闭目难立征阴性，双侧手轮换动作及指鼻试验、跟膝胫试验准确，双侧巴彬斯基征阴性。辅助检查有退行性脊柱骨关节病（颈椎、腰椎），多发性腔隙性脑梗塞灶。其它无特殊。
2、定位：椎基底动脉。定位依据：尽管本例有分泌性中耳炎史并抽液手术病史，但是本次发病没有任何耳部症状，不伴耳鸣耳聋，且突然发作，不考虑耳源性眩晕。神经系统检查未见局灶定位体征，这类眩晕符合后循环障碍的临床经过。
3、定性：短暂性供血不足或者椎动脉盗血综合症。定性依据：突然发作，急性经过，输液、对症支持治疗和异丙嗪、眩晕停等对症处理，症状有所缓解，见效快，过程相对短暂。
4、诊断：后循环缺血 椎基底动脉供血不足 其它诊断同原病历
5、鉴别诊断：重点是与多发脑梗塞鉴别和耳源性眩晕鉴别，发生在基底节的多发腔隙性脑梗塞不会出现突发短暂的眩晕，而耳源性眩晕都会伴有不同程度的耳鸣或者听力下降，以及其它耳部症状。【附】老年人常见眩晕：从大脑开始依次可见于额叶性眩晕、小脑性眩晕、脑干前庭神经核性眩晕、耳源性眩晕、血压相关的眩晕、血管盗血眩晕和心脏相关的眩晕，具体病因可见于血管病（梗塞、供血不足、盗血）、肿瘤、寄生虫、炎症等，也见于全身疾病造成的脑部供血异常。
6、关于治疗：不建议小题大做的使用过多扩血管药物，以免加重医源性盗血，扩容和改善血管功能是最好的办法，根据不同病人具体情况个体化治疗。
以上个人看法，敬请指正。

a****生

colin212 发表于 2017-6-23 06:37
是否有可能怀疑为美尼尔氏综合症？

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美尼尔综合征确实是要考虑的临床鉴别诊断问题。能否讨论详细些，说出您的诊断依据？多谢爱友参与讨论！

a****生

杯酒清茶 发表于 2017-6-23 12:07
1、病例特点：老年男性，急性起病，突然发作眩晕、站立不稳，呕吐胃内容物。不伴头痛、耳鸣，无发热，无腹 ...

多谢清茶老师参与讨论！正如老师分析的那样，本例存在颈源性头晕和中枢性头晕的条件，但临床症状的突发性及症状的单一性，给诊断大打折扣，又似乎不大支持。以下只是我的不成熟的意见，与老师商榷，也请***其它老师多提宝贵意见。
美尼尔病多发于青年女性，有反复发作的特点，为内耳的一种非炎症性疾病， 推测本病是由血管痉挛所引起。主要症状为阵发性眩晕、眼颤、耳鸣、耳聋，需了解病情，有待排除；耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕，多发于中年人，女性略多，发病突然，症状的发生常与某种头位或**变化有关。激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状，眼震发生于头位变化后3～10秒之内，眩晕则常持续于60秒之内，可伴恶心及呕吐。本例虽为老年患者，既往有耳部疾病，临床发病突然的特征比较符合临床，不能完全除外，需进一步观察。

a****生

多谢以上爱友参与讨论！
病例反馈：入院后入院后给予输液、对症支持治疗。给予异丙嗪、眩晕停等对症处理，症状有所缓解转病房继续治疗。积极完善其它检查，系列检查表明患者有颈腰椎退行性变和椎间盘膨出；多发性腔隙性脑梗死、前列腺钙化等。但是，鉴于临床症状的突发性及症状的单一性，既往无反复发作史，无局部神经系统定位体征，临床不支持颈源性眩晕和中枢性眩晕，患者症状突发、临床短期缓解，符合TIA（后循环障碍为主）、美尼尔氏病和耳石症的特点。进一步观察与分析，美尼尔氏病可除外。此次眩晕的主要原因，曾请耳鼻喉科会诊认为耳石症不能完全排除。临床最后考虑TIA发作，耳石症不除外。共住院5天，好转出院。出院后嘱低盐低脂饮食，预防中风发作，给予阿司匹林、氟伐他汀、氟桂嗪、眩晕停巩固治疗，定期门诊复查。

a****生

问题讨论：
1.老年眩晕可见于哪些疾病？引起本例眩晕的原因有哪些？导致患者本次急诊的主要病因是什么？
一、前庭性眩晕
1、椎-基底动脉供血不足（后循环障碍），是老年人眩晕的最多见原因，主要是因为动脉粥样硬化及高血压。
2、桥脑及小脑出血。
3、脑干，小脑和四脑室肿物。
二、眼源性眩晕。
1、屈光不正，如散光，眼外伤或手术导致单眼无晶状体等。
2、视力障碍，如视网膜黄斑病变和各种先天性眼疾等。
3、眼肌麻痹，如糖尿病性眼肌麻痹。
三、全身疾病性眩晕， 眩晕常见于心律失常，高血压，低血压，贫血，甲亢，糖尿病，尿毒症等，因供血失调，毒素影响，血液流变学改变，高脂血症，营养缺乏，微量元素缺乏及自由基损伤等造成。
四、颈源性眩晕：多见于颈椎病。
五、良性发作性位置性眩晕（耳石症）。易于误诊。
六、药物性眩晕，部分患者在应用链，庆大，卡那或万古霉素，多粘菌素，奎宁，水杨酸，酒石酸锑钾和苯妥英钠等药物后。
引起本例眩晕的病因有TIA（后循环障碍为主）、美尼尔氏病和耳石症。
导致患者本次急诊的主要病因是TIA或耳石症。
2.面对辅助检查，该怎样正确评估结果？
辅助检查结果是临床诊断的重要依据之一，其结果需与临床病史与查体紧密联系，不可单独依靠辅助检查结果诊断疾病，否则可能造成误诊误治。
3.如何治疗？治疗中有哪些需要注意的问题？
本例治疗应该以对症处理、预防脑中风为主，鉴于患者同时有前列腺增生症，临床处理时抗胆碱能制剂应该禁用。避免加重排尿困难。

a****生

病例小结
1.提高对于后循环缺血的认识：后循环缺血包括后循环的TIA和梗死。后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。无论是临床表现或现有的影像学检查CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。头晕／眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕／眩晕的常见病因却并不一定就是后循环缺血。
2.耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕，是指头部迅速运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震。该病常被误诊。老年人群，特别是有耳疾患者需警惕耳石症的发生，必要时请耳鼻喉科会诊，协助诊断。

☆****ゞ

谢谢老师的分析受益 不少

东**人

好帖子，学习了