Creutzfeldt-Jacob病

老*驼

【概述】

本病于1920年首先由Creutzfeldt报道。1921～1923年Jacob报道了5例类似病例，1923年被Spielmayer命名为Creutzfeldt-Jacob病。1940年起，又根据其病理特点命名为皮质-纹状体-脊髓变性，亦称为亚急性海绵状脑病（subacute spongiform encephalopathies）。

    【病因与发病机制】

病因不清楚。系由正常细胞膜上糖蛋白的突变所引起。正常人的PrPc变为PrPSC后，通过内源性神经毒的作用，引起脑内的神经元凋亡和缺失。分子生物学的研究显示CJD的发病虽然没有明显的遗传性，但有明确的分子生物学基础。在Prion蛋白基因129号密码子甲硫酸（Methionine）-缬氨酸（Valine）多态性和Prion蛋白两种类型（1型和2型）的基础上，目前已将CJD按不同的分子类型，分为MM1，MM2，MV1，MV2，VV1和VV26种类型，其中MM1和MV1最多，占70%左右，其次为VV2型，约占25%。随着各分子类型的差异，临床表现亦有所不同。

    【病理】

1．大体观　可见不同程度的大脑半球弥漫性萎缩，脑沟变宽，脑回变窄。剖面除进一步证明脑皮质、底节萎缩外，脑室呈对称性扩大。脑干、小脑、脊髓外观基本正常。CJD脑萎缩特点是对称性大脑萎缩。极严重病例可有纹状体、丘脑萎缩，但大脑白质外观通常正常。?

2．显微镜检查　①海绵状变性：主要位于大脑灰质，严重者纹状体、脑干以及小脑分子层也可出现。大脑灰质深层呈多数小空泡，圆形、椭圆形、不规则形等，有的互相融合。小者直径仅1～2μm，大者可达50μm，早期仅见于大脑灰质深层，严重者可延及大脑灰质全层。这种小空泡往往位于神经细胞或胶质细胞周围，很少位于神经细胞内。海绵状变性多与神经细胞脱失、星形胶质细胞增生并存。急性发病、进展迅速者海绵状变性较慢性发病和进展缓慢者为重。②神经细胞脱失：大脑灰质神经细胞呈弥漫性脱失，以第3层和第5层最为明显，枕叶尤为突出。丘脑背内侧核、前核、外侧核细胞脱失也相当严重。尾状核、壳核、带状核核改变程度与丘脑内侧核相似。苍白球、丘脑下**体改变轻微。海马Sommer区不受侵犯。多数CJD患者小脑有改变，其中，颗粒层细胞脱失程度重于浦肯野（Purkinje）细胞。小脑诸核细胞正常，偶可见齿状核轻微改变。病程长者Purkinje细胞可有鱼雷形成。脑干除桥核外均正常。红核、黑质、网状核及颅神经核正常。前角细胞可呈现单纯性萎缩，染色质溶解或凝集，而前角细胞脱失不明显。病程越长神经细胞脱失也越严重。反之，在迅速死亡或仅仅是脑活检的病例，很难判定是否有神经细胞脱失，特别是在海绵状变性不明显的标本中，尤为困难。③胶质细胞增生：不论是急性经过或慢性进行性的病例，胶质细胞增生十分突出，以星形胶质细胞为主，病程经过缓慢者尤为突出。但其增生程度并不与神经细胞脱失平行，有时尚可见到肥饱细胞和胞浆不规则的星形胶质细胞，通常看不到小胶质细胞增生、胶质结节和神经细胞被噬现象。④白质改变：在慢性而病程较长的CJD，往往能看到大脑白质、脑干、小脑和脊髓的白质纤维髓鞘坏变。内囊纤维通常不被侵犯。海马伞、穹隆和视神经改变轻微。脊髓后根节、周围神经质和自主神经均正常。⑤淀粉样斑块：主要见于小脑分子层，其次是齿状核、顶叶、杏仁核、GOll核、三叉神经脊核和脊髓后角。淀粉样斑块中心部由无结构或颗粒状、大小不等、被PAS着染的物质组成。刚果红亦可着染。CJD病程短于6个月者，看不到这种斑块，病程长于15个月的散发性CJD及家族性CJD脑内可见到淀粉斑块。

3．电镜检查　可见神经细胞突起的终末端及突触间隙不清，突触小泡明显减少。界膜状空泡变性（membrane bound vacuole）。髓鞘变薄、轴浆空化。星形胶质细胞增生，其胞浆内可见大量的次级溶酶体，偶可见到Rosenthal纤维。淀粉样斑块由7～10nm大小的物质组成，混有10～100nm大小的浓染的颗粒。偶可见到坏变的神经细胞突起和星形胶质细胞突起散在此斑块内。

4．免疫组织化学染色　以PrP抗血清为第一抗体，发现与证实PrP在中枢神经系统的存在与分布，并以此阳性结果区别于其他原因所引起的痴呆。

    【诊断要点】

       诊断要点概述

根据亚急性起病，年龄在50岁以上，进行性痴呆，伴有基底节损害的神经系统体征，脑电图检查中见到弥漫性周期性尖-慢复合波，脑脊液中14-3-3蛋白检查阳性者当可诊断为典型的 CJD。然而，临床上常需将普通的经典 CJD 与变异型CJD进行鉴别。随分子生物学技术的发展，经典与变异型有时亦有交叉。例如，经典的MM1，MV1.型表现为起病年龄较大，进展性痴呆病程在5个月左右，有明显的周期性尖-慢复合波发放的脑电图改变和双侧基底节的 T2WI，Dw 或flair MRI上的异常信号和脑脊液中14-3-3蛋白阳性。变异性CJD则起病年龄轻，以精神症状和行为障碍起病，病程较长，在1年以上，脑电图没有周期性尖-慢复合波，头颅MRI仅在丘脑后部或岛叶或相应皮质异常。因此，有人建议按以下条件诊断为肯定CJD、拟诊CJD和可能CJD：

（1）2年以内进行性痴呆。

（2）肌阵挛、视力改变、小脑症状、无动性缄默4项中病人占有其中2项。

（3）特征性脑电图改变，周期性同步放电。

具备以上3项者可拟诊 CJD，仅具备第（1），（2）两项，不具备第（3）项者诊断可能CJD；如病人接受活检，发现海绵状变性和 PrPsc者，则诊断为肯定是CJD。脑蛋白检测可代替脑电图特异性改变。

       临床表现

散在性CJD分布于世界各地，其发病率约为每100万人口中，每年可发生1例。在50岁以上的人群中，其发生率可有所增加，最高的发病率为百万分之3.4。最近统计，美国每年可有300例。我国亦有散在发生，最早于1963年由张沅昌教授报道，后由广州中山大学附属医院的病理证实报道。85%的CJD为散发性，15%患者有遗传倾向。典型的CJD与变异型CJD的临床及病理改变有所不同。典型病者的临床表现为缓慢进展肢体肌张力升高，痴呆或共济失调。整个过程大致可分为以下三个时期：①初期，主要表现为乏力，易疲劳，注意力不集中，失眠，抑郁不安，记忆困难等。此期易错误诊断为神经症或轻度抑郁症。有时尚伴有头痛、头重、眩晕、视力模糊或共济失调的神经症状。②中期，亦称痴呆?肌阵挛期。此期记忆障碍尤为突出，常出现患者外出找不到家，迷路，人格改变，直到痴呆。有的患者伴有失语、失认、失行。四肢肌力增高，腱反射亢进。Babinski征阳性。有的出现多动或癫癎发作，轻偏瘫，视力障碍，小脑性共济失调，肌强直等。少数病例也可出现肢体肌肉萎缩。此期约2/3病人出现肌阵挛。③睌期，呈现尿失禁，无动性缄默或去皮质强直。往往因褥疮或肺部感染而死亡。CJD病人，85%于发病后1年死亡。少数可于发病后3周以内或长至8年以上死亡。

       实验室检查

实验室检查：周围血白细胞数正常，血液生化检查正常。脑电图检查多数病者可见弥漫性，周期性尖?慢复合波放电，已经典型CJD为突出。脑脊液检查可以发现14-3-3蛋白阳性，但在脑卒中后亦可有阳性结果。头颅MRI检查可见两侧基底节区T2，DW1高信号，以MM1，MV2型最为明显。?

变异型CJD发病年龄轻，往往以精神症状，行为异常起病，进展较慢，病期为13～14个月。70%以上的患者，在头颅MRI可见到异常信号，它可分布于丘脑后部、岛叶、海马或顶枕叶，称为丘脑枕征（pulvinar），但脑电图检查没有弥漫性周期性尖-慢复合波的出现。

    【预防】

目前，CJD仍属于无法治愈的致死性疾病，随着人们对该病发病机制的逐步阐明，将可能找到治愈这类疾病的原则和方法，能找到控制PrPC转变为PrPSC或PrP CJD的途径，因为人们已经发现缺乏PrPC基因的鼠并不发生CJD。因此，应用反义寡核甘酸或基因治疗，可能达到预期的目的。此组疾病的防止已引起WHO及其相关机构的高度重视。

CJD病人能否直接传染给人，目前不能得出确切结论，也未发现医务人员较其他职业工作者易患CJD的报道。即使这样，从防患于未然出发，宜注意以下几点：①医务人员或实验室工作者，若皮肤破损暂勿接触病人或实验材料；②CJD病人用过的注射器及检查器械等，尽可能一次性处理；③CJD病人脑活检器械应设标志，每次均要高压消毒；④必要时可放入5.25%次氯酸钠液浸泡60min以上

近年来，随着全球对疯牛的注意和控制，变异性CJD亦逐步消失。然而。各国包括我国所见的年轻CJD患者，当不属变异性CJD，而是少见的经典型CJD亚型，很可能是VV1类型，不应该误认为变异型CJD。Chiari畸形(CM)是一种以小脑扁桃体下疝为主要特征的先天性疾病，常合并脊髓空洞。自1891年Chiari首次描述到现在已有100多年的历史，尽管在基础研究以及诊断和治疗方面取得了一些进步，然而对于其病因、发病机制、病理生理改变、自然史、诊断和如何选择治疗方案及手术术式仍是神经外科领域尚未完全解决的热门课题之一，目前尚无治疗的统一标准。

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好久不见啊，老师好。