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https://bbs.iiyi.com/thread-3394223-1.html
请分析心电图... [答案公布]
图中可见如下问题:1、I、aVL主波向下,aVR主波向上,左右手接反了?还是有其他原因?2、I、II导联P波倒置,aVR导联P波直立,不符合窦性心律,是异位房性心律?3、I、aVL导联,II、aVF导联,V2-V6导联均为QS波或rS波,是否发生了广泛的心肌梗死?
首先我们来看一下是不是左右手接反了,左右手反接后确实会出现图1的部分改变,即II导联和III导联互换,aVL和aVR互换,I导联主波负向,如图2,但左右手反接时胸前导联的QRS波形态是正常的,即表现了V1-VR导联的R波逐渐增高,而非图1中的V1-V6导联R波递增不良,甚至V4-V6导联表现为QS型。在这里您有想到了什么呢?是否觉得这里的V1导联R波过高,和正常心电图的V2或V3类似,而V4-V6导联的R波过低,类似于正常心电图的右胸导联?
可能“右位心”一词已经闪过您的脑海。那么我们来验证一下,将此患者的左右手对调,V1导联置于胸骨左缘第4肋间,V2导联置于胸骨右缘第4肋间,V3-V6依次置于对应V3R-V6R的位置,得到“修正”的心电图如图3。
通过修正的后心电图我们可以看出,I导联主波正向,aVR主波负向,I、II、V4-V6 P波正向,aVR P波负向,符合窦性心律的表现,之前怀疑的“异位房性心律”不存在。V1-V6导联的R波呈现为正常的递增规律,之前因“V4-V6”导联的QS型怀疑的侧壁心梗不存在。完善患者胸片(图4),证实了“右位心合并内脏转位”的猜想。
通过以上“有趣的异常心电图”我们学习到:
1、I导联主波向下,aVR主波向上这样明显“异常”的心电图,需要想到左右手反接的可能,如再合并胸前导联递增不良,V1、V2“左室化”,V4-V6“右室化”,需想到“右位心”的可能,当然,结合患者既往病史,体格检查及胸片等影像学检查,可起到简化诊断及确诊的目的。
2、正确识别左右手反接和“右位心”的心电图,可以避免“侧壁心肌梗死”等错误的诊断,避免患者因此长期口服大量药物进行冠心病二级预防。
3、同时,准备识别左右手反接和“右位心”的心电图,可避免患者被诊断为房性异位心律等心律失常,避免后续口服抗心律失常药物等。以小见大,简单实用,这可能就是心电图广泛应用的原因之一吧!
回到本例患者,即使进行了“修正”,仍可见到III、aVF导联的ST段抬高,患者是否发生了下壁心肌梗死?何时发生的?是否和2月前的胸闷相关?这就需要详细的病史及进一步的检查加以明确?因而,心电图能为我们提供诊断的线索,但不能依靠心电图解决全部的问题,合理应用心电图,至关重要!
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