微创技术在治疗跟骨骨折中的应用进展

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跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占足部骨折的75%，全身骨折的2%，处理不当可导致长期疼痛和不稳定。对于跟骨骨折的手术治疗方法尚无统一观点，目前最常用的是L形外侧扩大切口，此方法对于骨折暴露较好，但由于软组织剥离较多，发生各种并发症的可能性较大。近年来，随着微创技术的不断发展和其在足踝部手术中的应用，很多骨科医师开展了各种微创手术治疗跟骨骨折。主要方法有经皮复位内固定、小切口、外固定支架、关节镜辅助下复位以及经皮球囊扩张等，本文将对跟骨骨折的微创治疗进展作一综述。

　　

1 经皮撬拨复位内固定

　　

1.1 经皮撬拨复位内固定的发展

　　

经皮撬拨复位治疗跟骨骨折的方法由来已久，早在1855年，Clark就提出了“微创治疗跟骨骨折”的概念。上世纪20年代，Böhler发展了牵引下复位跟骨的微创治疗方法，此后相当长时间内，牵引下经皮撬拨复位成为治疗跟骨骨折的主流方法。此方法适用于移位的2部分跟骨关节外骨折、跟骨舌型骨折等，对于关节内骨折，多点撬拨的方法近年来也有一些成功报道。Stulik等随访了176例205足经皮撬拨复位治疗的跟骨关节内骨折患者，优良率达72.2%。DeWall等对125例跟骨关节内骨折的随机对照研究表明，经皮撬拨复位螺钉固定组和切开复位钢板固定组在Böhler角的恢复、复位丢失等方面差异无统计学意义，而切开复位钢板固定组的切口感染率明显高于经皮撬拨复位螺钉固定组。

　　

1.2 经皮撬拨复位的方法

　　

患者取俯卧位或侧卧位，通过几根骨圆针插入骨折块充当操纵杆，复位跟骨，之后在牵引下由足跟两侧用力向中心挤压，恢复跟骨宽度。若受伤时间较长复位困难，可稍内外摇摆以松解嵌插骨块，利于复位，同时纠正内外翻畸形。解剖复位后，透视下用电钻将1枚骨圆针从跟骨结节部呈前后位平行垂直经过后关节面向距骨钻入，再将另1枚骨圆针从舌型骨折块尾部沿纵轴向前经后关节面前下缘到内侧骨折块后分别进入骰骨和/或舟骨。拔去骨圆针，将固定针剪短埋于皮下;也可再行经皮螺钉固定。根据骨折情况不同，经皮撬拨复位的进针方法也灵活多变。①将3枚斯氏针分别由外侧向内侧穿过跟骨结节、距骨颈和骰骨，体表放置撑开器，撬拨复位骨块，跖侧推顶复位塌陷关节面;②有医师将穿针点改良为跟骨结节和胫骨远端，撑开后结合撬拨将其复位;③可利用复位螺钉进行撬拨，松解压缩的骨块，恢复跟骨高度和对线。对骨折粉碎较严重者，可在透视下选择主要骨折块穿针撬拨，以点带面逐步复位。对跟骨塌陷严重者，可于撬拨复位后向跟骨缺损处小切口植骨或注射骨水泥，短期随访疗效良好。

　　

1.3 经皮撬拨复位的优缺点

　　

经皮撬拨复位降低了软组织并发症的发生风险，包括对血管、神经、肌腱和皮肤的损伤风险。其手术时间短、损伤小、操作简便、费用低廉，且可在术中透视辅助下直接即时评估Böhler角恢复情况。但其适应证较窄，对跟骨宽度的恢复比较困难，不能很好纠正畸形，常遗留不同程度跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引

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经皮撬拨复位的优缺点

李*

现在CT三维重建技术普及了，经皮撬拨复位前应现扫描跟距关节面，三维重建关节面评估后再决定是否行跟骨撬拨复位固定。