视物模糊，意识不清.....

踏**牛

病        例：男;55岁;建筑工人,

主        诉;  视物模糊，后逐渐意识不清3小时[家属代述].

现  病  史：患者家属诉患者于4小时前下工回家吃饭,饮酒、有炒菜,咸菜及臭豆腐,吃后半小时出现视物模糊，后逐渐意识不清，即送丶社区诊所就诊，查体未见明显异常，予以对症治疗（具体不详），昏迷程度逐渐加重转来急诊，当时患者呼吸表浅，牙关紧闭，无抽搐，瞳孔散大固定，光反射消失，生理反射消失，病理反射未引出，急诊给予气管插管畅通呼吸道，查头颅CT无出血及明确梗塞灶，急诊以“昏迷原因待查”入院，患者自发病以来意识不清，呼之不应，深昏迷状态，未进食，小便失禁，大便未解.

既  往  史;   既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史 ，无外科手术史，无重大外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史，从事建筑工作。


体        检：T：36.3℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：140/86mmHg。深昏迷状态，颈无抵抗，双侧瞳孔散大固定，直径约 5毫米，光反射消失，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，心律 92次/分，心律齐，腹软，肠鸣音5次/分，肝脾未触及。双下肢无浮肿，四肢肌张力低，四肢生理反射消失，病理反射未引出。


辅助检查：

感染4项检测：乙肝E抗体：阳性 ;  乙肝表面抗体：阳性 ; 乙肝核心抗体：阳性; 丙型肝炎病毒抗体：阴性; 梅毒螺旋体抗体：阴性 ; 免疫缺陷病毒抗体：阴性;

血常规：嗜碱性粒细胞:0.12*10^9/L ; 白细胞:20.77*10^9/L ; 中性细胞比率:66.70% ; 淋巴细胞比率:27.00% ; 红细胞:5.68*10^12/L ; 血红蛋白:173.00g/L ; 红细胞压积:58.80% ; 中性细胞数:13.84*10^9/L ;

血气分析（吸氧）：氧分压:265.2mmHg ; 氧饱和度:99.2% ;  酸碱度:6.802 ; 剩余碱:-30.5mmol/L ; 细胞外剩余碱:-30.6mmol/L ; 缓冲碱:18.3mmol/L ; 实际碳酸氢盐:3.9mmol/L ; 氢离子浓度:157.7mmol/L ; 吸氧浓度:0.21 ; 二氧化碳分压:25.4mmHg ; 标准碳酸氢盐:5.0mmol/L ; 标准PH值:6.724 ; 阴离子间隙:31.8mmol/L ; 血红蛋白半饱和氧分压:49.2mmHg ; 肺泡氧分压:265.2mmHg ;  氧合血红蛋白:96.6% ; 碳氧血红蛋白:1.20% ; 脱氧血红蛋白:0.8% ; 高铁血红蛋白:1.4% ;

尿常规+沉渣检测：白细胞:阴性 ; 潜血:+- ; 蛋白:1+ ; 糖:阴性 ; 酮体:阴性 ; 尿胆元:阴性 ; 比重:1.011 ; 酸碱度:6.0 ; 亚硝酸盐:阴性 ; 胆红素:阴性 ;

肝、肾功+血糖+血脂全项检测：转氨酶、胆红素正常 ; 总蛋白:59.5g/L ; 白蛋白:34.2g/L ; 球蛋白:25.3g/L ; 尿素:8.90mmol/L ; 肌酐:152.2umol/L ; 尿酸:540umol/L ;  胆碱酯酶:9244U/L ; 碱性磷酸酶:118U/L ; 淀粉酶:76U/L ; 葡萄糖:13.280mmol/L ; 钾:3.64mmol/L ; 钠:142.4mmol/L ; 氯:113.4mmol/L ; 钙:1.66mmol/L ; 磷:2.10mmol/L ; 镁:1.15mmol/L ;

心肌酶谱：肌酸激酶:57U/L ; 乳酸脱氢酶:149U/L ; -羟丁酸脱氢酶:102U/L ; 肌酸激酶同工酶:18.8U/L ;

心梗三项检测：肌酸激酶同工酶:1.66ng/ml ; 肌红蛋白:50.86ng/ml ; 超敏肌钙蛋白T:0.007ug/L ; 脑利钠肽:45.04pg/ml ;

凝血6项检测：凝血酶原时间:16.70S ; 凝血酶时间:17.30S ; 国际标准化比值(PT):1.43 ; 部分凝血酶原时间:41.40S ; 纤维蛋白原:3.9g/L ; D-D二聚体:0.5ug/ml ; 活动度:48.70% ; 纤维蛋白降解产物:3.74ug/ml ;

降钙素原检测：降钙素原:0.09ng/ml ;

血氨检测：血氨:116.0umol/L ;

血浆乳酸检测：乳酸:8.71mmol/L ;

头颅CT：

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请大家根据仅有信息给予分析诊断治疗
请査找昏迷的原因

杯**茶

首先核实一下：病史描述中记载“查头颅CT无出血及明确梗塞灶”，而头部CT图片显示左侧基底节区出血灶，并且轻度占位效应，是贴错了片子？还是后来复查发现脑出血？本例有明显失代偿的乳酸酸中毒，这是后话，我需要先搞清楚病人颅内到底是有问题还是没有问题，然后发表讨论意见才更确切，多谢！

杯**茶

问清楚了，两组CT片子，第一组是入院前的昏迷后的，第二组是治疗后复查的，第一组显示未见异常，第二组显示左侧基底节出血。
以下是个人对本例的分析意见：
1、病例特点：饮酒并进食后急性出现意识障碍并逐渐加重直至深度昏迷，初始症状为视物模糊，后逐渐意识不清，昏迷后检查头颅CT无出血及明确梗塞灶。当时神经系统检查深昏迷状态。辅助检查：乙肝E抗体：阳性 ;  乙肝表面抗体：阳性 ; 乙肝核心抗体：阳性（未见抗原阳性）；白细胞:20.77*10^9/L ; 中性细胞比率:66.70% ; 淋巴细胞比率:27.00% ；血氨检测：血氨:116.0umol/L ;血浆乳酸检测：乳酸:8.71mmol/L ；转氨酶、胆红素正常 ; 总蛋白:59.5g/L ; 白蛋白:34.2g/L ; 球蛋白:25.3g/L ; 尿素:8.90mmol/L ; 肌酐:152.2umol/L ;  葡萄糖:13.280mmol/L 。心肌酶基本正常。治疗过程中脑出血。
血气分析（吸氧）：氧分压:265.2mmHg ; 氧饱和度:99.2% ;  酸碱度:6.802 ; 剩余碱:-30.5mmol/L ; 细胞外剩余碱:-30.6mmol/L ; 缓冲碱:18.3mmol/L ; 实际碳酸氢盐:3.9mmol/L ; 氢离子浓度:157.7mmol/L ; 吸氧浓度:0.21 ; 二氧化碳分压:25.4mmHg ; 标准碳酸氢盐:5.0mmol/L ; 标准PH值:6.724 ; 阴离子间隙:31.8mmol/L ; 血红蛋白半饱和氧分压:49.2mmHg ; 肺泡氧分压:265.2mmHg ;  氧合血红蛋白:96.6% ; 碳氧血红蛋白:1.20% ; 脱氧血红蛋白:0.8% ; 高铁血红蛋白:1.4% ;
病例分析：
1、诊断：急性乳酸酸中毒  诊断依据：酒后起病、血乳酸升高，血气分析明显失代偿酸中毒。
2、 鉴别诊断：1）肝性脑病：乙肝抗体多项阳性，低蛋白血症，但是肝功能不支持；2）急性脑血管病：超大面积脑梗塞或者大量脑出血，CT未见异常，后来CT也没有大面积梗塞，因此当时并不是脑血管病昏迷；3）肾功不全：有肌酐升高，但是还达不到昏迷的程度；4）心肺疾病：本例不支持
3、进一步治疗：建议采取血液透析、纠酸、保持水电平衡、及时治疗感染并发症。同时兼顾新发生的脑出血治疗。
4、预后：高乳酸血症预后不良。

踏**牛

杯酒清茶 发表于 2017-4-28 16:02
问清楚了，两组CT片子，第一组是入院前的昏迷后的，第二组是治疗后复查的，第一组显示未见异常，第二组显示 ...

这个病例很奇特,感谢你参与讨论,送花鼓励.

杯**茶

踏青放牛 发表于 2017-4-29 06:15
这个病例很奇特,感谢你参与讨论,送花鼓励.

可以揭晓答案，供大家进一步讨论，其实有时候有些所为临床确诊的病例，讨论后也会有不同的观点被发现，很有意思！

杯**茶

请公布病例答案吧，供我们学习

z****t

学习到了，谢谢楼主分分享，共同学习进步！

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z****5

楼主，最后病例的诊断是什么，有没有时急性中毒，肉毒杆菌的可能，饮食中有臭豆腐

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