社区医院病例回顾（36）持续胸痛+肌酶升高

x****n

【一般情况】性别：女 年龄：66  职业：城镇居民
【主诉】反复咳嗽、咳痰，气急伴胸痛3个月
【现病史】患者于3个月前“受凉”后出现咳嗽，咳少量黄色样粘痰，自觉气急，一般行走不受限，伴有胸闷、胸痛，胸痛位于胸骨下端胸骨后偏右侧，疼痛持续存在，可在数小时内明显加重，并向后背部及右上肢放散，有麻木感。咳嗽后胸痛加重，于家中自行口服罗红霉素、复方甘草片未见明显好转。曾先后两次于个体诊所输液各5天（具体药名不详）自觉症状好转后停药至今。近日上述症状迁延不愈，仍有咳嗽、咳少量黄白色黏痰，气急，活动后加重，胸痛，胸闷仍存在，夜间明显，影响休息。患者于2017年4月13日就诊于市中心医院，查胸部CT报告：双肺下野改变，首先考虑为通气不良，右侧夜间胸膜略增厚，右肺上叶胸膜下粟粒影，要求随诊观察。心脏饱满，动脉硬化症。右肺尖胸膜增厚。左肾改变。要求结合临床。建议患者抗感染炎治疗后进一步检查，遂来我院。病来无发热，无咯血及脓臭痰。无意识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁，无肢体运动障碍。食欲不振，饮食及睡眠欠佳。尿便正常。
【既往史】发现血压增高10年，最高血压达190/100mmHg，平时坚持应用氨氯地平片，每日一片，未监測血压。否认糖尿病史。


【查体】神志清楚，精神尚可。血压140/90mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。眼球活动自如。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。口唇无发绀。双肺叩诊音清，呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，剑突下压痛无反跳痛。无胃肠型及蠕动波，无肌紧张。各关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力5级。双Babinski征(-)。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：窦性心律，电轴不偏，V5、V6导联ST段轻度压低
肺部CT：见图
腹部B超：肝、胆、脾、胰腺及双肾、输尿管未见明显异常
化验：血常规：白细胞 5.4×109/L 中性粒细胞1.82×109/L 淋巴细胞 3.2×109/L 淋巴细胞比率 59.31% 中性细胞比率 33.72% 红细胞 4.57×1012/L 血红蛋白131g/L 血小板 355×109/L
肝功能：谷丙转氨酶 11U/L
血脂：总胆固醇 5.32mmol/L，甘油三酯1.47mmol/L，葡萄糖5.3mmol/L。
离子：正常
肾功能：肌酐45umol/L，尿素3.8mmol/L。
尿常规：KET 弱阳性，隔日复查Ket 仍弱阳性
心肌酶：
入院当天  CK 203   CK-MB 300
入院后第三天   CK 169   CK-MB 263，肌钙蛋白阴性
入院后第底天   CK 170   CK-MB 248，肌钙蛋白阴性

【初步诊断】
1  肺内感染
2  胸痛原因待查
    冠心病待除外
3  右肺粟粒影待查
4  左肾萎缩？
5  高血压病3级 极高危

【讨论】
1 本例CK和CKMB均升高，但CKMB数值较CK明显偏高，不符合二者常见的比例，而且肌钙蛋白也正常，可以排除心脏急性缺血吗？
2 肌酶升高的最可能的原因是什么？如何鉴别？

x****n

社区医院病例回顾（36）持续胸痛+肌酶升高

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于****8

诊断上我倾向于右侧胸膜炎（结核？），建议进一步检查。
肌酸激酶存在于心肌、肌肉、脑组织中，所以肌酸激酶升高不仅局限于心脏原因，需要排除其他因素。本例患者存在胸膜炎可导致升高。
另有患者血象淋巴升高明显，白细胞正常，高度怀疑结核性。

s****u

CK-MB对心肌的特异性较强，该患者CK-MB明显升高，尚不排除心肌缺血或损伤。
具体病因除冠心病外还要鉴别：
甲状腺功能减退症：常有CK、LDH升高，并发心衰时心律无明显加快。
肺栓塞：常有胸闷、胸痛、气促、咳嗽等症状，严重时引起心肌缺血而致CK、CK-MB甚至TnT升高。

a****生

理论上，凡是引起肌细胞膜通透性改变和（或）细胞损伤的因素均可导致 CK 漏出细胞外增多，引起血清 CK 升高。诊断 CK 升高后首先根据 CK-MB 与 CK 比值判断 CK 的组织来源，CK-MB/CK 应小于 5%，若大于 6% 考虑心肌来源。根据上述判定标准，本例提供的三次数值，CK-MB/CK值均小于2，而且肌钙蛋白阴性，不考虑心肌源性。胸痛原因应该另有他因。结合肺部CT所见支持胸膜性疼痛。
个人浅见。

天**星

病例特点
1 老年女性  高血压病史10年
2慢性咳嗽3月伴一侧持续性胸痛。
3胸痛特点 ，右侧一侧，后背和右侧上肢反射痛，和咳嗽有关，夜间痛甚，
4肺部干性啰音
5胸部ct 双肺下野改变，首先考虑为通气不良，右侧夜间胸膜略增厚，右肺上叶胸膜下粟粒影，要求随诊观察。心脏饱满，动脉硬化症。右肺尖胸膜增厚。左肾改变。CK和CKMB均升高，肌钙蛋白正常 ，血常规白细胞计数正常
说实在话这个病例病情复杂，但是病史过于简单，主要症状的相关资料不足，鉴别很困难 大体考虑以下系统疾病：
1 呼吸系统 慢性气管炎 急性期 感染，肺部肿瘤 肺结核 ，既往史有没有慢性咳嗽病史，咳嗽 的具体特点 体重有没有改变 发病初期有没有流鼻涕打喷嚏 ？
2循环系统 高血压 主动脉瘤 心力衰竭 冠心病心绞痛 ，
3 运动系统疾病 肋软骨炎 胸椎疾病，胸椎和肋软骨有没有压痛 ，胸痛和**的关系什么样？这些都需要了解清楚 。
4血液系统 疾病 淋巴瘤 --病程中有没有发烧 ？
5结缔组织病 肺部血管炎
重点是胸痛和咳嗽的关系 ，如果胸痛和咳嗽有关联 ，呼吸系统的疾病可能性最大。从胸痛的特点看 脊柱或肋软骨有问题的可能性大。

x****n

天上星星 发表于 2017-4-28 20:42
病例特点
1 老年女性  高血压病史10年
2慢性咳嗽3月伴一侧持续性胸痛。

@天上星星 老师全面分析了该病人的病例特点和可能的诊断走向！该患者由于病史相对简单，在我们社区医院得出准确的最后诊断有难度，或者说是不可能的。
以下简述个人看法：
1.患者呼吸系统疾病应优先排除：胸痛，肺CT提示下野肺通气不良、胸膜增厚、肺内粟粒影，血象高且以淋巴比例明显升高为主，呼吸系统疾病确实存在，只是定性困难！感染性疾病？比如结合？系统性疾病？比如淋巴系统疾病，自身免疫疾病等？
2.运动系统疾病？患者的胸痛下端范围比较大的压痛，包括胸骨肋骨交界部位，肋软骨炎等也要优先考虑，并给予试验性治疗！
3.肾脏缩小？如果能证实是肾脏萎缩，那么诊断就会有突破。一般的单侧肾萎缩常见原因：先天发育、缺血、尿路梗阻、肾炎肾结核等！
4.血液系统疾病？胸骨下端压痛，并不失白血病必须有的症状体征，克作为排除对象！
5.肌酶改变以CKMB身高为主，动态演变不明显，又没有伴随肌钙蛋白身高，急性心肌损害就不考虑！
6.主动脉夹层可以排除吗？虽然不能靠前考虑，但因为是一种可以导致快速死亡的情况诊断思维当中需要有防范！

本病例没有确定最后结论，本讨论也只是在浅层次的分析和鉴别，希望各位老师能提供一种思路与大家共享！