【全科医生课堂】第124节 重症手足口病的早期识别与救治

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【前言】手足口病发病时间以4至9月份为主，因为病毒喜热喜潮湿，所以每年5至7月为发病高峰。流行地区全年可散发。其中绝大多数属于普通病例，患者可一周左右痊愈，但少数患者可能系重症患者，是基层医生应该熟练掌握的，不可大意。本节课与您共同分享近年来进展，重点内容为重症病例的早期识别与救治。敬请关注与交流！

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手足口病的早期识别与处理
足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。2010年4月，卫计委印发了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫计委手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。
《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，明确指出：
一、下列指标提示可能发展为重症病例危重型：

（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。

（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。

（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。

（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心律增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。

（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。

（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心律、血压等，并及时记录。
二、治疗要点
（一）临床分期
根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。

第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心律、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。
（二）治疗要点
EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。

第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。

第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心律、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。

第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

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(三）《共识》细化了临床救治措施

《共识》以分期为基础提出了临床救治措施，对《指南》中的一些措施也根据文献和专家经验进行了调整。需要重点关注的措施如下：

1. 补液：EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量，在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期休克病例在应用血管活性药物同时，可予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。

同时，还要关注液体成分。根据患儿年龄以及电解质检测结果给予1/5张力至2/3张力不等的晶体液，休克纠正效果不好的患儿可适当给予胶体液。

2. 血管活性药物使用

在血管活性药物的使用中，重点提出了第3期患儿血管收缩、血压升高的治疗措施。为此还以表格形式附加了不同年龄儿童严重高血压定义。

首选的治疗药物为米力农注射液，负荷量50-75μg /kg（10分钟），维持量0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。血管活性药物的疗效与使用时机、药物剂量、疗程等密切相关。我们建议，发现四肢发凉、皮肤发花、血压升高时及时用药，尤其是手指、脚趾皮肤出现上述表现时即刻用药，效果更好。为缩短用药时间，我们将米力农的配制方法固定，即将1支米力农5mg加生理盐水配制成50ml。以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg /kg），此后以3ml/h（相当于0.51μg /kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加泵入剂量。

血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

如患儿血压下降，低于同年龄正常下限，则停用血管扩张剂，根据病情可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

3. 《共识》中对糖皮质激素的建议剂量明显低于《指南》

《指南》中神经受累即可给予糖皮质激素治疗，建议剂量为甲基**龙1mg-2mg/kg·d，病例进展快、病情凶险可冲击治疗，甲基**龙剂量可达10mg-20mg/kg·d。但本次《共识》中糖皮质激素使用指征和剂量均有修订，需要临床医生特别关注。《共识》建议，第2期一般不主张使用糖皮质激素，第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，可选用甲基**龙1-2mg/（kg·d），病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

4. 《共识》首次提出可试用利巴韦林抗病毒治疗

《指南》中未提及抗病毒治疗，《共识》中则在提出“目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物”的同时，提供了利巴韦林这一抗病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71**和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。需要注意的是，虽然《指南》和《共识》中均为提及阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药物，但此类药物决不能用于EV71的抗病毒治疗。

此外，《共识》还包括一般治疗、脱水治疗、静脉丙种球蛋白的使用、机械通气的应用等治疗措施，供临床医生根据病情采用。
参考文献：《EV71感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》解读
作者： 北京地坛医院感染二科主任，主任医师，硕士生导师 陈志海

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相关链接：
1.儿童手足口病重症病例的临床早期识别
https://bbs.iiyi.com/thread-2504526-1.html
(出处: 爱爱医医学***)
2.重症手足口病的早期识别与救治 http://ziyuan.iiyi.com/source/down/1455352.html
3.（原创）该怎样看待本例的感染？（急诊与感染系列——（9））
https://bbs.iiyi.com/thread-3390190-1.html

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上期链接：【全科医生课堂】第123节 青光眼早期诊断和治疗进展
https://bbs.iiyi.com/thread-3391936-1.html
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