【原创】3月婴儿发热的真正原因是什么？（急诊与感染系列——（17））

a****生

    急诊与感染系列（16）说的是“重症感染：准确诊断是规范抗生素治疗的前提”这个话题。本篇接续前篇，以近期遇到的真实病例讨论如何准确诊断和合理选择抗生素。看下面的病例，请参与讨论后面的问题：
1.临床资料
     
    患儿，男，3个月，主因发热2天***就诊。2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，偶有轻咳，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，口服"小儿退热药（具体不详）"，体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "急性上呼吸道感染"收入院。患儿自发病以来，精神不佳，食欲可，大便稀糊状，4-5次/日，小便未见明显异常。   
     既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗等。
    个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后奶粉喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父亲健康，母亲患有精神病，非近亲婚配，否认家族中传染病史，其母孕期无妊娠合并症。
   入院体检：T39℃   P152次／分   R 30次／分   Wt6.5Kg   发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，约2.0×2.0cm，张力不高，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润无干裂，口腔黏膜光滑，咽部充血，软腭未见疱疹或溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律152次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
       辅助检查：血常规+CRP:WBC:11.3×109/L N: 79.4% L13.5 % Hb:113g/L  PLT251×109/L；CRP62.74mg/l。
住院经过：入院后给予抗感染、输液及对症处理3天，患儿仍持续发热，最高达39.3°C,不伴咳嗽流涕，无一过性皮疹、结膜充血、口唇干裂和四肢末端皮肤硬肿等表现。除咽部充血外，其它未见明显异常。完善辅助检查及体温单详见附件（2楼）。

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附：院前及入院后辅助检查、体温单

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2.根据上述提供的信息，请大家讨论以下问题：
（1）怎样根据现有信息做到准确诊断？
（2）在基层无血培养的条件下，根据现有辅助检查结果，你如何选择抗生素抗感染治疗？

a****生

看后留言莫沉默，说出意见为大伙。你一言来我一语，交流不在少与多。

a****生

3.问题讨论

（1）怎样根据现有信息做到准确诊断？
个案病例难入题，追根溯源自不疑。
根据现有信息资料，患者主要表现为发热、轻度咳嗽，咽红等表现，辅助检查血常规+CRP:WBC:11.3×109/L N: 79.4% L13.5 % Hb:113g/L  PLT251×109/L；CRP62.74mg/l。诊断“上呼吸道感染”成立；脓毒血症不能排除。然而，在脓毒症3.0的定义框架下，临床快速诊断脓毒症需要根据脓毒症相关的序贯器官衰竭评分[sequential （sepsis-related） organ failure assessment，SOFA]进行评分，SOFA计算繁复，且需血液化验检查，难于快速使用。研究者通过多元回归分析，发现呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100 mmHg，这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。qSOFA概念虽然简便易行，就本例而言，信息不全也难以应用。所以，脓毒血症诊断标准难以在基层推广，诊断只能结合病情做疑似诊断：脓毒症不除外。
（2）在基层无血培养的条件下，根据现有辅助检查结果，你如何选择抗生素抗感染治疗？
长书几卷来入题？学但穷源自不疑。
虽然本例只是疑似诊断为脓毒血症，但是本例有引起感染的病因（上呼吸道感染），有辅助检查CRP升高作证据，断然不是空穴来风。所以，仍然需要参考近年来脓毒症指南新动向来指导用药和规范用药，以免引起其它并发症的发生。
根据拯救脓毒症2016（SSC2016）新指南推荐意见：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）；对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）；在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）；对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）；建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）；建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）；建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）；建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）；对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。
通过复习上述有关推荐意见，本例在指导应用抗生素治疗方面以及治疗后需要检查哪些方面都有了方向。有条件者可选做降钙素原（PCT）检测指导治疗。若无条件检测PCT，也可根据临床用药效果根据临床经验用药，做到足疗程，规范用药。