【原创】这例新生儿败血症如何治疗?（急诊与感染系列——（14））

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新生儿败血症(septicemia of newborn)是指新生儿期致病菌经各种途径侵入新生儿血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而造成全身性的感染。如何合理有效选用抗生素抗感染治疗是治疗的有效手段。现结合近期遇到的1例患者进行讨论。
1.临床资料
患儿，男，生后2天。因发现皮肤黄染1天入院。G2P2，足月剖宫产（其母瘢痕子宫）。产时无窒息，羊水清，1分、5分与10分apgar评分均10分。生后哭声响亮。体重4.20kg。生后肌注维生素k1预防出血，生后半小时开奶成功，入住母婴同室观察。暂人工配方奶粉哺乳。生后进食少，嗜睡，1天前发现皮肤黄染，以面部为著，未予特殊处理。为求进一步诊治由产科转入儿科治疗。发病以来，二便已排。大便为胎便，小便量不多。
既往史、个人史同现病史。
家族史：父母健康，非近亲结婚，母亲否认糖尿病史，家族成员中无传染病及家族性遗传病病史记载。
入院查体： T36.5℃   P120 次/分   R40次/分   Wt4.20Kg  男性患儿，发育正常，营养好，新生儿貌，查体欠合作。全身皮肤粘膜黄染，未见皮疹及出血点，无胎便污染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。前囟平坦，张力不高，头发分布均匀，毛发有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通畅。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，咽部无充血。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹（-）。脐带包扎完好，无渗出。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如。吸吮反射、拥抱反射正常。
辅助检查：经皮测黄疸：13.5mg/dl；血常规+CRP：    WBC：9.60×10^9/L,N;56.90%,L:29.40%.M9.70%，HB188g/L，PLT：199×10^9/L;CRP：65.23mg/dl；肝功：谷丙转氨酶16.0u/L 谷草转氨酶40.0u/L 谷氨酰基转移酶148.0u/L 碱性磷酸酶236u/L 总蛋白52g/L 白蛋白35g/L 球蛋白17.40g/L 白球蛋白比例2.01 总胆红素466umol/L 直接胆红素37.0umol/L 间接胆红素429umol/L.
初步诊断：新生儿败血症；高胆红素血症；巨大儿。
住院经过：入院后完善肝功检查（见上），给予哌拉西林他唑巴坦0.25入液静滴q8h，还原型谷胱甘肽0.3入液静滴qd及能量支持，蓝光照射退黄等综合治疗2天，退黄效果不好，复查经皮测黄疸14.8mg/dl；进食少，且出现发热，体温最高达38.9°C，遂停蓝光照射，复查血象情况见附件。鉴于治疗效果不好，与其父母沟通，转上级医院治疗。
2.讨论以下问题：
1.新生儿败血症的诊断标准如何？诊断新生儿败血症需注意哪些问题？
2.新生儿败血症在基层无血培养的条件下怎样选择有效抗生素治疗？新生儿败血症黄疸时能否用蓝光照射退黄？l蓝光照射时有哪些禁忌症或注意事项？
3.本例预后如何？

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这例新生儿败血症如何治疗？住院期间辅助检查附件：

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备注：生后第4天复查血中第一项是降钙素原（PCT）14.71ng/ml（参考范围：0.00-0.25）不是(0.0-0.5)

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讨论
本例根据临床资料诊断“新生儿败血症”成立。B组链球菌(GBS)和革兰氏阴性肠道病原菌是生后最初几日内引起新生儿感染的最常见原因，占早期感染的70%。本例血象不高，考虑G-杆菌感染可能性较大。大肠杆菌是最常见的引起早发型新生儿败血症的革兰氏阴性肠道菌。本例限于条件，不能做血培养，推测大肠杆菌感染可能性较大。
50%以上的早发型新生儿败血症病例在生后6小时内出现临床症状，大多数在生后72小时内出现症状，晚发型新生儿败血症常在生后4日内出现症状，包括医院内获得性感染。新生儿常表现为非特异性的症状。 初生1周内患儿，应与颅内出血、窒息等鉴别。

依据细菌培养结果和药物敏感试验选用抗生素。用药原则：早用药，合理用药，联合用药，静脉给药。疗程足，注意药物毒副作用。新生儿败血症在未获得血培养结果之前即要选用抗生素治疗，以后根据血培养结果及细菌药敏试验选用抗生素。通常联合应用一种青霉素类和一种氨基糖甙类抗生素作为初选药物。因为这二种抗生素的配伍具有较广泛的抗菌谱并能产生协同作用。在严重感染的病例可选用第三代头孢菌素和青霉素类联合应用。

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小结
基层医院诊断新生儿败血症多根据临床表现和有限的辅助检查作出诊断。可能不是十分严格，但是，由于新生儿败血症危害性较大，病死率高。对于基层来说，笔者认为应该诊断从宽，治疗从严。虽然选用抗生素也是经验性的，但是抗生素的治疗需遵循上述用药原则，避免因为治疗不彻底而发生其它并发症。其它治疗注意点如下：

1.一般治疗：注意保暖，维持水、电解质平衡及补充热卡，及时纠正酸中毒及缺氧，局部感染灶如脐部及皮肤的处理等。

2.对症治疗：有抽痉时用镇静止痉药，有黄疸给予照蓝光治疗，有脑水肿及时给予降颅压处理。

3.支持治疗：有条件者，少量多次输血或输血浆以增加机体的抵抗力。

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附：新生儿败血症的诊断标准


对新生儿败血症的定义，以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现。但第15版及2000年出版的16版Nelson教科书将真菌、病毒及原虫均已列入病原体内，全国高等医药院校5年制、7年制《儿科学》教材均接受这一观念。但狭义的新生儿败血症(neonatalsepsis或septicemia)仍是指新生儿细菌性败血症(neonatalbacterialsepsis)。
一、诊断

　　(一)易感因素      
       1、母亲的病史：母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等)，母亲产道特殊细菌的定植，如B组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。
       2、产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，分娩环境不清洁或接生时消毒不严，产前、产时侵入性检查等。
       3、胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉置管，气管插管，外科手术，对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤**、挤痈疖等，新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

　　(二)病原菌
       我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(G-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以G-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。

　　(三)临床表现
       1、全身表现
       （1)体温改变：可有发热或低体温。
        (2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。
        (3)黄疸：有时是败血症的惟一表现，严重时可发展为胆红素脑病。
        (4)休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，血压降低，严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC)。
       2、各系统表现
        （1）皮肤、粘膜：硬肿症，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，皮肤烧灼伤，瘀斑、瘀点，口腔粘膜有挑割损伤。
         (2)消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻，严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC)，后期可出现肝脾肿大。
         (3)呼吸系统：气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。
         (4)中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。
         (5)心血管系统：感染性心内膜炎、感染性休克。
        （6）血液系统：可合并血小板减少、出血倾向。
         (7)泌尿系统感染。其他：骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

　　(四)实验室检查
      1、细菌学检查
      （1）细菌培养：尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养，或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。
        (2)病原菌抗原及DNA检测：用已知抗体测体液中未知的抗原，对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳，乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ELISA)等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16SrRNA基因的聚合酶链反应(PCR)分型、DNA探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。
      2、非特异性检查
       （1）白细胞(WBC)计数：出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少(<5×109/L)，或WBC增多(≤3d者WBC>25×109/L；>3d者WBC>20×109/L)。
         (2)白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞(immature/totalneutrophils，I/T)≥0。16。
         (3)C 反应蛋白(CRP)：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目，炎症发生6～8h后即可升高，≥8μg/ml(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL 6)测定。
         (4)血小板≤100×109/L。
         (5)微量血沉≥15mm/1h。

二、诊断标准

　　1、确定诊断：具有临床表现并符合下列任一条
         （1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌；
         （2）如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

　　2、临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条
        （1）非特异性检查≥2条。
        （2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

来源：网络

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anne医生 发表于 2017-04-26 13:14:04
本帖最后由 anne医生 于 2017-4-25 08:30 编辑

附：新生儿<!--IIYIT ...

新生儿败血症疑似、临床及确诊标准

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