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作者:胡卫国,副主任医师,北京清华长庚医院
经皮肾镜和输尿管镜是治疗尿路结石最主要的两种手术方式,两者在临床应用上有所不同。简单区分两者的适应证:依据最新2016AUA 指南推荐,肾结石>2 厘米者,首选经皮肾镜取石术,肾结石<2 厘米,首选输尿管软镜取石术。 输尿管软镜取石术中器械可通过人体自然通道:尿道、输尿管,对机体创伤较小,术中将结石粉末化,术后自然排出体外。经皮肾镜取石术俗称“ 打洞取石” ,通过患者腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道,经通道把肾镜插入肾脏,利用激光、超声、气压弹道把肾结石击碎,将碎石吸出或冲出体外。后者对机体具有一定创伤。这是两者在临床应用中的区别。
经皮肾镜和输尿管镜在泌尿外科的应用技巧
经皮肾镜技术因在术中可将碎石取出至体外,可谓碎石与取石同步进行,故其净石率较高,但因操作需在腰部“ 打洞” 建立皮肾通道,对机体造成损伤可致出血机率增加,存在1% 血管栓塞的手术风险。随着经皮肾镜技术的不断提升,加之临床病例处理经验的不断积累,经皮肾镜术中出血的处理方式及效果也随之改善。
胡卫国教授指出,在经皮肾镜取石术中应注意以下事项: ① 精准穿刺。超声引导下经肾脏锥体肾盏穹窿部穿刺建立皮肾通道。在超声实时监测下,以目标盏顶穹窿部正中至盏颈平面中心点连线,即目标盏“穹窿-盏颈轴线”为最终进针方向。操作过程中应在B超下准确看到肾[根据相关法规进行屏蔽]系统及结石的位置与解剖关系,找到穿刺目标肾盏锥体的位置,在穹窿部行穿刺进针。该区域血管较少,可减少出血风险。在B超下有时不能清晰分辨锥体结构,但其解剖位置和方向需要明确。另外,应避免直接穿刺积水肾盂。 ② 精准扩张。目前临床上有两种方法,扩张器逐级扩张法与球囊一步扩张法,两者略有差别,但基本原则一致,在扩张过程中要保持稳定的扩张深度和方向,穿刺方向与扩张方向一致,避免造成穿刺通道的撕裂,减少穿刺通道的丢失,保证导丝的位置稳定,避免脱出,以最大可能增加穿刺扩张的成功率。 ③ 宁浅勿深。在行扩张时应对深浅度把握精准,若穿刺过深可对肾实质及对侧肾盏、肾窦造成撕裂伤,扩张过浅可通过输尿管镜的探查重新找到通道,或重新穿刺也不会造成严重并发症。 ④ “两步法”扩张法。该方法由李建兴教授倡导并推行,第一步穿刺针进入目标肾盏内后,沿导丝应用筋膜扩张器扩张至16F-18F并置入剥皮鞘,形成一个16F-18F的微通道。此时可用输尿管镜进行初步探查,以确定通道位置是否合适,适当行方向和深度的调整,确定道建立无误后,再行套叠式金属扩张器进一步扩张,建立24F标准通道。第一步建立微通道,创伤小,提供了一次调整和改正的机会,提高了成功率,减少了并发症。 ⑤ 球囊扩张法,相当于一步扩张法,适用于有肾积水患者。因扩张次数少,可避免因多次扩张导致的失误,提高成功率,经验丰富的医生可采用球囊扩张法对无肾积水肾脏进行扩张,临床效果较好。
转自CC**临床频道
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