对目前胃癌腹膜转移防止面临现状的几点建议

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讲者：沈琳，主任医师，北京肿瘤医院

胃癌腹膜转移防止在改善胃癌整体预后中的重要性

我们知道，血行转移、淋巴转移、播散种植转移是胃癌中常见的几种复发转移方式。实际上，腹膜转移（播散种植转移）是胃癌复发转移中最多的方式，但由于临床中发现较为困难，因此并不是目前已发现转移方式中占比最高的一种。临床中，通常将首发转移部位作为胃癌患者主要的转移模式，而首发转移部位比较容易发现，比如远处的血行转移（无论肝转移、肺转移都很易发现）以及淋巴转移（只要淋巴结稍变大则能够发现），这就造成了“淋巴转移患者多于腹膜转移患者”的现状。

即便患者已发生腹膜转移，在很长一段时间内都非常难发现，因此，临床中已发现的复发转移患者只占一部分，实际上胃癌的复发转移发生率远高于已有数据（通过影像学手段能够发现腹膜转移时，表示患者已表现出了临床症状的转移）。在胃癌中，真正发生腹膜转移的患者非常多，甚至有专家认为超过了50%。

近年来，由于腹腔镜技术的广泛应用，已经能否发现越来越多的胃癌腹膜转移，以前只有术中开腹后才能发现腹膜转移，现在可以通过腹腔镜在术前或针对高度可疑患者群进行探查是否发生腹膜转移。通常腹膜转移一旦被发现已为时较晚，此时患者已出现了很多合并症——腹水、不完全性肠梗阻、体质和饮食情况下降等，导致治疗会非常困难。

因此，如何预防和治疗胃癌的腹膜转移就成为了改善胃癌预后的一个重大领域和问题，如果胃癌腹膜转移所涉及的问题不得已解决，则很难让有腹膜转移复发风险或已发生腹膜转移的患者能真正从治疗中获益。

在胃癌腹膜转移防止领域中，“共识”是目前的基本需求

然而，针对胃癌腹膜转移的研究并不多，虽然几十年前已经开始一些研究，但这些研究大多都是单中心、回顾性的或是单中心前瞻性、单组的研究，总体来讲，高级别的循证医学证据相对较少。随着大家对胃癌生物学特征的了解，在逐渐明确腹膜转移的高危人群，发现了腹膜转移与T分期的相关性、与N分期的相关性、与病理组织类型的相关性等。

腹膜转移一旦发生，可以分为脱落细胞学阳性、区域性、广泛性、合并腹水、不合并腹水，合并腹水的腹膜转移又分为需要进行干预的和不需要进行干预的等，其实临床中分为了很多很多亚组，那么这些亚组如何治疗？虽然胃癌腹膜转移方面的研究比较少，但是临床中积累的一些经验可能会对实践有一定作用。所以，希望基于全球在胃癌腹膜转移领域有限的临床证据，再结合我们对疾病本身的认识（包括疾病的TNM分期、转移部位、分子分型等方面）和已有的临床治疗经验，能够达成一定的共识，来指导临床实践。

对于尚不能达成“共识”的争议问题，该如何做？

另外，在达成“共识”的过程中，如果针对争议性问题没有解决方案，甚至对同一个治疗决策，一半的专家同意，另外一半的专家持反对意见，这说明我们需要针对此问题来进行探索。特别是现在有些年轻医生，有时随便选一个课题进行研究，做完后发现，别人已经做过了或者发现课题本身并不是一个亟需解决的问题。其实，当大家都认为某一问题存在争议、需要探索时，也就代表着一个科学问题的提出。因此，在寻找“共识“的过程中，对一些尚不能达成”共识“的问题的临床处理方式的探讨也是非常有意义的。

其实，咱们中国医生已经在胃癌腹膜转移方面做了很多工作，包括针对预防（哪些患者术后应进行预防）、针对脱落细胞学阳性患者到底是否需要手术、针对区域性的腹膜转移（治疗后缓解和未缓解者分别是否需要后续手术干预）、针对发生广泛转移已失去手术机会的患者该如何采取个体化的精准药物治疗，在这些问题中都还存在很多争议，这些问题都会引起大家的兴趣，也是需要我们将来能达成“共识”的。特别是当还没有标准选项的时候，我们会发现，国内外的临床中医生们的选择其实五花八门，因此，如果不试图达成“共识”，即便将来再进行回顾性总结时候，可能会得出多种选择，达不到总结的目的和意义。

总而言之，在胃癌腹膜转移领域，达成“共识”是临床的迫切需求，这也会对未来临床试验中科学问题的提出产生非常重要的影响。

转自CC**临床频道