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抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的主要治疗方法。抗凝治疗可抑制血栓蔓延, 降低肺栓塞发生率和病死率。国外报道华法林在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)。而这一抗凝强度在国内仍有争议, 其主要原因在于国内尚无大样本临床实验数据证明其安全性,也就是出血风险。 个人认为,华法林的使用需要根据患者具体情况及获益、出血风险设定INR的范围,如果 INR 值太高,会导致出血;INR 太低,则抗凝效果不好,只有当 INR 保持在 2~2.5 之间,才可以既充分发挥华法林的作用,又尽可能不会引起出血。
1.年龄:首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症科 杨京华报道《老年肺栓塞的诊疗策略》中“一般抗凝治疗的疗程至少3~6个月,使得国际标准化比值(INR)维持在2~3之间。抗凝期间需要严密观察,及早发现出血征象,及时处理;监测凝血指标以减少出血并发症。”个人认为,需要考虑患者年龄,老年患者血管脆性增加,使用华法林出血风险会随之增加,加之部分老年患者不是和子女居住在一起,服药有时候会不规律或者不能严格按照医嘱进行,有时候因为腿肿的比前面明显就随意加大华法林剂量,有时候发生小的鼻衄、牙龈出血可能会忽略未能检查INR,部分老年患者可能存在运动系统疾病发生跌倒引起严重脑出血,而且对于可能影响华法林的食物药物食用有所忽略,所以这些患者应控制INR在1.5-2.0。本人曾经遇到一例82岁女性肺栓塞患者,有高血压病史,血压控制在120-140mmHg之间,开始是对于抗凝治疗的INR控制也是犹豫不定,再三评估后控制INR在1.5-2.0。现已经服药3年余,未发现明显出血。
2.患者是否合并其他系统疾病:
1).脑梗塞:这类患者由于平时工作中没有遇到所以没有太多经验。英国卒中指南推荐近端DVT或PTE时予以抗凝,而AHA指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗,故应评估患者的风险.获益比,但常规做法是对所有的脑梗死和PTE患者进行抗凝治疗。PTE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时,可考虑下腔静脉(IVC)滤网植入和推迟抗凝。
2).高血压:患者合并高血压时出血风险增加,尤其是血压控制不理想出血风险明显增加,这需要和患者年龄结合考虑,见于第一点。
3).肝肾功能不全:由于肝脏肾脏功能异常,可能会导致华法林在体内蓄积导致出血风险增加,可酌情降低INR范围。同事密切监测。
4).恶性肿瘤:天和医院血管外科李俊海《恶性肿瘤并发DVT防止策略》“国际标准化比值(INR)维持在2~3之间”。
本人在临床工作中遇到的65岁以下无明显出血风险患者,一般口服华法林维持INR在2.0-3.0之间,无严重出血事件的发生。一例46岁患者使用华法林后未按要求监测INR,导致下肢、腰背部皮下出血,当时查INR 4.7。一例57岁患者使用华法林后未按要求监测INR,导致血尿,当时查INR大于6。还有部分患者使用华法林INR在2-3之间偶有鼻衄、刷牙时牙龈少量出血,无出血不止情况。
个人浅见,期待更多战友分享经验
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