肝硬化的治疗

踏**牛

上篇文章中，我们回顾了肝硬化的评估与诊断，接下来，我们一起学习肝硬化的治疗。肝硬化的治疗包括：（一）预防进一步的肝脏损害；（二）治疗肝硬化的并发症；（三）预防肝癌或及早检测；（四） 肝移植。

一、预防进一步的肝脏损害

▲ 每日均衡饮食，摄入维生素。脂溶性维生素吸收障碍的原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者可能需要额外摄入维生素D和K；

▲ 避免服用引发肝损伤的药物、避免饮酒。大多数酒精性肝硬化患者戒酒后，肝功能会有所改善。慢乙肝和慢丙肝患者戒酒后，也可大幅度减少肝损伤，减缓肝硬化进程；

▲ 避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs，如布洛芬）。肝硬化患者使用NSAIDs，可能出现肝、肾功能的恶化；

▲ 通过抗病毒药物清除乙肝和丙肝病毒。并非所有慢性肝炎性肝硬化患者都是药物治疗的候选人群。有些患者在治疗过程中可能会出现严重的肝功能恶化和/或难以忍受的不良事件。因此，病毒性肝炎的治疗必须个体化，并在咨询经验丰富的肝病科医生后做出决策；

▲ 降低血色素沉着症患者的血铁含量，预防进一步的肝脏损害。针对Wilson病，可使用促进尿铜排泄的药物，以降低体内铜的水平和防止肝脏的进一步损害；

▲ 使用抑制免疫系统的药物，如强的松和硫唑嘌呤，降低肝脏自身免疫性肝炎的炎症反应；

▲ 使用熊去氧胆酸（UDCA）治疗PBC患者。一项结合了多项临床试验的研究结果表明，UDCA治疗4年，可延长PBC患者的生存期，且降低了门静脉高压症的发生率。但是需要注意的是，尽管UDCA产生了明显的获益，但是其主要是延缓了PBC的进展，并不是治愈PBC。其他药物如秋水仙碱（Colcrys）和氨甲喋呤也可能给PBC亚群患者带来获益。

二、治疗肝硬化的并发症

▲ 水肿和腹水

盐和水潴留会导致肝硬化患者出现脚踝和腿肿胀（水肿）或腹部腹水。医生们经常建议肝硬化患者限制饮食中的盐（钠）以减少水肿和腹水。饮食中的盐量通常限制为2克/天。然而，对大多数肝硬化患者而言，限制盐的摄入是不够的，还应添加利尿剂。

利尿剂是一种作用于肾脏，促进盐和水代谢进入尿液的药物。利尿剂螺内酯结合**可以减轻或消除大多数肝硬化患者的水肿和腹水。利尿剂的治疗过程中，重要的是通过测量血尿素氮和肌酐水平来监测肾脏的功能，以确定利尿剂剂量是否合适。过量的利尿剂会导致肾功能紊乱。

有时，当利尿剂不起作用时（称为难治性腹水），使用长针或导管直接从腹部抽出腹水的过程称为腹腔穿刺。顽固性腹水的另一种治疗方法是经颈静脉门体分流术（TIPS）。

▲ 食管胃静脉曲张破裂出血

如果食管或胃上部出现静脉曲张破裂，肝硬化患者有严重出血的危险。一旦静脉曲张破裂出血，往往会再次出血，且患者死于各种出血的概率很高（30%至35%）。因此，给予治疗以预防首次出血以及再出血非常必要。治疗包括降低门静脉压力的药物和治疗程序。

（1）**（心得安），是一种β受体阻滞剂，可有效降低门脉压力，用来预防肝硬化患者的静脉曲张初次出血和再出血。另一种降低门静脉压力的口服药物为硝酸盐，例如，硝酸异山梨酯（消心痛）。**单药治疗不能充分降低门静脉压力或预防出血时，往往添加硝酸盐。

（2）奥曲肽（善宁）也可降低门静脉压力，已被用来治疗食管静脉曲张破裂出血。

（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力。TIPS通常对β受体阻滞剂应答失败的患者非常有效。TIPS也可用于等待肝移植的肝硬化患者，以预防食管静脉曲张破裂出血。TIPS最常见的不良事件是肝性脑病；另一个主要问题是支架的狭窄和闭塞，可导致门脉高压、食管静脉曲张出血和腹水的复发。12个月内支架闭塞的概率为30%到50%。幸运的是，医生有开放闭塞支架的方法。TIPS的其他并发症包括由于意外穿刺肝包膜或胆管而导致的出血、感染、心脏衰竭和肝功能衰竭。

（4）外科手术通过创建从高压门静脉到较低压力的静脉的分流（通道），可以降低门静脉中的血流量和压力，并预防静脉曲张出血。其中一种外科手术称为远端脾肾静脉分流术（DSRS）。对于早期肝硬化的门静脉高压患者，可以考虑这种外科分流术。在DSRS期间，外科医生从门静脉分离脾静脉并将其附接到肾静脉。然后将血液从肝脏周围的脾脏分流，降低门静脉压力，并预防静脉曲张出血。

▲ 肝性脑病

存在异常睡眠周期、思维受损、行为古怪或其他肝性脑病等症状的患者通常采用低蛋白饮食和口服乳果糖治疗。限制饮食中的蛋白质，因为蛋白质是导致肝性脑病的毒性化合物的来源。肝性脑病使用乳果糖是为了减少肠道氨的生成和吸收，它是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值。利福昔明是一种口服抗生素，不被身体吸收，而是停留在肠内。它是治疗肝性脑病的首选治疗方法。抗生素通过抑制结肠内产生毒性化合物的细菌起到治疗作用。

▲ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）

疑似患有自发性细菌性腹膜炎的患者通常会进行穿刺术。检测腹水中的白细胞并培养细菌。临床上也经常培养血样和尿样，因为许多患有自发性细菌性腹膜炎的患者也存在血液和尿液感染。事实上，许多医生认为，感染可能开始于血液和尿液中，并扩散到腹水，引起自发性细菌性腹膜炎。大多数自发性细菌性腹膜炎患者需要住院并静脉注射抗生素如头孢噻肟治疗。通常使用抗生素治疗的患者包括：

▪ 腹水培养物中包含细菌的患者

▪ 患者血液、尿液和腹水中没有细菌，但腹水中白细胞（嗜中性粒细胞）数量升高（> 250中性粒细胞/ cc）。腹水中嗜中性粒细胞数升高通常意味着存在细菌感染。

一些患者可以处方口服抗生素（诺氟沙星或磺胺甲恶唑和甲氧苄氨嘧啶）以预防自发性细菌性腹膜炎。自发性细菌性腹膜炎是一种严重感染。它经常发生于免疫系统较弱的晚期肝硬化患者中，但是应用现代抗生素和早期检测和治疗，自发性细菌性腹膜炎的预后是良好的。

三、肝癌的预防和早期检测

导致肝硬化的几种肝脏疾病类型（如乙肝和丙肝）与较高的肝癌发生率相关。针对肝硬化患者筛查肝癌颇有益处，因为早期的外科治疗或肝脏移植可以治愈肝癌患者。难点在于，可用于筛查的方法仅是部分有效的，最多可筛查50%的可治愈的患者。除了筛查的效果有限，大多数的肝硬化患者，尤其是乙肝和丙肝患者，通常在每年或每6个月的肝脏超声或癌症相关血液标志物检测中才被检测到。

四、肝移植

肝硬化是不可逆的。即便接受治疗，许多患者的肝功能会逐渐恶化，肝硬化并发症也会增加并变得难以治疗。因此，晚期肝硬化时，肝移植往往是唯一的治疗选择。近些年来，外科移植和药物预防移植肝的感染和排斥取得了巨大进展，极大地提高了移植后的生存率。平均而言，超过80%的肝移植受者在移植五年后仍然存活。但是，并不是所有的肝硬化患者都是肝移植的候选人。此外，肝脏移植的缺憾在于，在肝移植之前通常需要漫长的等待。因此，延缓肝病的进展，治疗和预防肝硬化并发症显得愈发重要。

语*斋

谢谢分享“肝硬化的治疗”，学习了。

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