马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
什么是ANCA?
抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA)是以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体,是AAV的发病、诊断、分类、病情评估和指导治疗的重要免疫学指标。自1982年首次报道以来,已逐渐成为系统性血管炎(SV)诊疗的重要血清学标志物。免疫荧光下可分为胞浆型(cANCA)和核周型(pANCA)。髓过氧化物酶(MPO)和蛋白酶 3(PR3)是 ANCA 的主要靶抗原。
什么是ANCA相关性血管炎?
ANCA相关性血管炎(AAV)是一组与ANCA相关的主要累及小血管的一种坏死性血管炎,多见于中老年患者,主要累及肾脏和肺。病种包括显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)。临床上90%的GPA为抗PR3-ANCA阳性;50%-75%的MPA与40%-60%EGPA为抗MPO-ANCA阳性。
AAV的临床表现
AAV患者的临床表现呈多系统受累,病情因受累器官/系统的损害程度不同而轻重不一。
◆ 全身症状:发热、乏力、厌食、游走性关节痛和体重减轻 ◆ 上呼吸道症状:流鼻涕、鼻窦炎、鼻粘膜溃疡、鼻结痂,严重者鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、鞍鼻 ◆ 下呼吸道症状:肺部受累,咳嗽、咳血、胸膜炎 ◆ 肾脏损害:最常受累的器官,临床表现为血尿、蛋白尿、管型、水肿、肾性高血压、肾功能不全 ◆ 神经系统受累:手足麻痹、刺痛、周围神经病变(单神经炎) ◆ 皮肤表现:紫癜、可触及的充血性斑丘疹,最常见于小腿
各亚型中以GPA最多见,其系统损害以耳鼻喉/上呼吸道(主要表现为鼻出血、鼻黏膜血痂、鞍鼻畸形和副鼻窦炎)、肺间质病变/肺出血(主要表现为肺部结节、空洞和非感染性实变等)、肾脏损害及非畸形性关节病变最为常见,其发生率均超过50%;MPA次之,其系统损害以肺间质病变/肺出血和肾脏损害(主要表现为进行性恶化的肾功能衰竭)最为突出。与GPA相比,MPA在下呼吸道病变方面(如肺间质病变及肺出血等)更多见,而在上呼吸道和眼部表现方面以GPA更多见。
AAV的诊断
出现下列情况应考虑血管炎的可能性:
◆ 不明原因发热,感染可为启动因素 ◆ 多系统损害 ◆ 紫癜性皮疹或网状青斑 ◆ 结节性坏死性皮疹 ◆ 进行性肾小球肾炎或血肌酐、BUN升高 ◆ 肺部多变阴影或固定阴影/空洞 ◆ 多发性单神经炎或多神经炎 ◆ 缺血性或与血型症状和体征 ◆ ANCA阳性 ◆ 抗内皮细胞抗体阳性
先考虑是否为EGPA,满足1990年ACR标准或1984年Lanham标准即可诊断为EGPA。如不符合EGPA,有如下4条之一者可诊断为GPA:(1)满足1990年ACR诊断GPA的标准;(2)病理学符合GPA;(3)病理学符合MPA,且有GPA的临床替代指标;(4)如无病理学资料,须至少具备1项GPA替代指标,同时PR3-ANCA和(或)MPO-ANCA阳性。如上述两项均不符合,满足下列条件之一者诊断MPA:(1)临床特征和病理学特征符合小血管炎,且无GPA替代指标;(2)无病理学资料,亦无GPA替代指标,须具备肾血管炎替代指标,同时PR3-ANCA和(或)MPO-ANCA阳性。最后仍不能分类者则归入未分化AAV。
AAV的治疗
包括诱导缓解、维持治疗和长期随访,依据临床分型选择治疗方案,同时应快速诊断,快速开始治疗,早期诱导缓解以防止器官损害,维持缓解,最终达到停药目的,并防止药物毒性。
1. 诱导缓解
环磷酰胺(CTX)治疗GPA是治疗史上的里程碑,可明显提高患者平均存活率。糖皮质激素建议联合免疫制剂使用,长期使用可增加感染风险,但也可能会降低复发率。重症AAV推荐联合血浆置换。
2. 维持治疗
主要药物有:环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、利妥昔单抗。
AAV是一种反复发作、进行性加重的自身免疫性疾病,预后较差,年存活率较低。死亡原因多为原发病活动,累及呼吸系统表现为肺泡出血、肺间质纤维化合并感染等因素导致呼吸衰竭,急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭急性加重,中枢神经系统受累,最后因多系统器官衰竭死亡。早期发现、早期诊断、积极治疗是关键。
|