反应性低血糖的管理

踏**牛

反应性低血糖又称为餐后低血糖，多发于年龄较轻的女性患者，临床表现为发作性的心慌、出汗、乏力以及“不自主”感。多出现在餐后的2~4小时后。反应性低血糖是2型糖尿病的早期表现，发现反应性低血糖对于糖尿病的早起防止有指导意义。

流行病学

口服葡萄糖耐量试验后4~6小时有10%的正常人血浆葡萄糖浓度＜50ml/dl。餐后低血糖通常出现于消瘦人群，或极度体重下降的患者。有观察性试验显示，对于糖尿病前期或者早起糖尿病轻度2型糖尿病患者，由于胰岛素分泌延迟，可导致餐后高血糖。由于症状非特异性且症状发生时很少测量血糖，因此很难确定患病率和发病率。

病因

反应性早期低血糖症多发生于餐后3小时以内，见于绝大多数反应性低血糖症。反应性晚期低血糖症，发生于餐后3~5小时，主要见于糖尿病性反应性低血糖。所有能引起空腹低血糖的疾病都是反应性低血糖的病因，但因有空腹低血糖，不能归入反应性低血糖中。反应性低血糖的病因复杂，主要见于功能性疾病，但也见于器质性疾病，如垂体和肾上腺皮质功能不全等。

摄入过量精制单糖或寡糖类食物和饮酒史反应性低血糖的常见诱因。糖尿病性反应性低血糖的原因并不是血糖低，而是胰岛素的分泌高峰延迟。产生的机制为患者进餐时体内的胰岛素分泌量偏少，低于正常人，当血糖进入高峰时胰岛素却未对应的进入高峰阶段，当血糖峰值降低时胰岛素进入高峰期，而由于此时体内的血糖已经基本消耗，而胰岛素的持续亢进则发生反应性低血糖。

诊断要点

诊断反应性低血糖前，需排除器质性疾病所致低血糖，以免贻误病情。T2DM早期和IGF所致的低血糖多发生于餐后1.5~3小时，应注意与倾倒综合症鉴别，后者多在餐后15~25分钟发生，主要表现为腹胀、反胃、虚弱、出汗和低血压。还应考虑人为低血糖的可能，通过仔细的用药史和在尿中筛查磺脲类药物排除。

在临床诊治中，出现已下几点要充分考虑反应性低血糖的可能：（1）年龄为20~40岁的女性。（2）餐后出现心慌、头痛、手抖、饥饿、面色苍白、出汗、乏力感等表现。（3）进甜食后症状可缓解。（4）辅助检查血糖、肾功能正常。（5）患者一般健康状况良好，无糖尿病病史及家族史。

治疗

给予安慰解释，说明疾病的本质，鼓励体育锻炼。必要时可试用小剂量抗焦虑药稳定情绪。调节饮食结构，碳水化合物宜低，避免单糖类食物，适当提蛋白质和脂肪含量；少量多餐进食较干食物，避免饥饿。以进食消化慢的低糖类、高脂肪和高蛋白质食物为宜，减慢进食速度或高纤维食物有一定预防效果。

如果症状持续存在，可以试用一些药物：（1）α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，25~50mg餐中嚼服）延缓淀粉和蔗糖的消化；（2）二甲双胍，500~850mg口服，与饭同服。（3）抗胆碱能药物可延缓食物吸收，减少胰岛素分泌。