《喜迎双节临床病例讨论》6：52天婴儿，长期腹泻、呕吐，突然加重，何因？（总结）

a****生

1.临床资料
一般资料：患儿，男，52天。
主诉：呕吐、腹泻1月余，加重1天。（其母代述）
现病史：患儿系第一胎，第一产，足月剖宫产，出生时体重4.0kg。无窒息史。出生时哭声响亮。羊水、胎盘、脐带无异常。生后纯母乳喂养。1月余前出现腹泻，1日3-4次，为黄色稀便或黏液样便，量中等，伴呕吐，吃奶后可诱发，吐物为食物或胃内容物。不发热，无排便时哭闹，大便带血症状。在外用药（婴儿健脾散、蒙脱石散等）无明显疗效。自昨日喂“羊脑”后（注：当地有给婴儿吃羊脑膻肠子习俗，据说，膻完肠子后，患儿添加辅食时不挑食，容易添加）呕吐症状加重，且出现面色苍白，精神不振。遂急来就诊。
母孕期健康，无特殊家族史。
入院查体：T37.1℃   P108次／分   R 30次／分   Wt6.50Kg    男性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，**反应差，面色苍白。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟门平，张力中等，眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇稍干燥，无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，软腭可见针尖状出血点（否认有**史）。双增值体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

   辅助检查：血常规：WBC:7.30×10^9/L N:17.50 % L71.90 % M10.6% Hb:95g/L RBC 3.10×10^12/L,MCV91.8fl,MCH29.9pg,PLT225×10^9/L。血糖：4.46mmol/L。大便常规：黄色稀便。镜检：脂肪球++，白细胞+/HP,余（-）。隐血试验：+。尿常规：尿蛋白+—，胆红素+，维生素C+++，余（-）。腹透：肠腔大量积气，未见液平及膈下游离气体。

    住院经过：入院后给予输液、应用抗生素抗感染、对症支持治疗。患儿病情无缓解，出现烦躁不安、尖声哭叫。前囟门张力增高，予对症处理后好转。但于同一天夜班突然出现抽风1次，表现为双眼凝视，口吐白沫，头后仰，四肢抖动。经积极处理，病情平稳后转院治疗。

2.提问问题：
（1）本例可能的诊断是什么？需完善哪些检查才能确诊？
（2）本例处理是否得当？其惊厥发生的原因是什么？

雾**花

侵袭性肠炎?做大便细菌培养,然后用抗生素,
输液太多,电解质乱了,水中毒？缺钙？缺镁？-------------引起惊厥

萌**兽

必须加以预防和重视了

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a****生

雾中看花 发表于 2017-2-9 16:50
侵袭性肠炎?做大便细菌培养,然后用抗生素,
输液太多,电解质乱了,水中毒？缺钙？缺镁？-------------引起惊 ...

输液不多。考虑电解质紊乱有可能。但不是本例引起惊厥的主要原因。多谢提供帮助！

雾**花

anne医生 发表于 2017-2-9 20:05
输液不多。考虑电解质紊乱有可能。但不是本例引起惊厥的主要原因。多谢提供帮助！

曾见过“胃肠炎相关性惊厥”一病，但这小儿也太小了，应当不是此疾，不知做了脑电图没有，是否异常放电————癫痫，想复杂化了，考虑到脑疾。

b****8

轮状病毒肠炎，电解质和免疫系列应该完善下

b****8

病毒性脑炎也许排除。从一元论讲，病脑可出现这些相关症状，但无发热。

a****生

bill_74618 发表于 2017-2-10 19:31
病毒性脑炎也许排除。从一元论讲，病脑可出现这些相关症状，但无发热。

从一元论讲，软腭出血点怎么解释？还有其它原因吗？

a****生

bill_74618 发表于 2017-2-10 19:28
轮状病毒肠炎，电解质和免疫系列应该完善下

多谢参与讨论与交流！轮状病毒性肠炎，属于自限性疾病，病程大约在1周左右，很少长期腹泻，入院后查大便中轮状病毒抗原（-）。不好用轮状病毒肠炎来解释。

正***克

过敏性腹泻？吃点水解蛋白奶粉看看？抗过敏治疗？

a****生

正版马赛克 发表于 2017-2-11 08:42
过敏性腹泻？吃点水解蛋白奶粉看看？抗过敏治疗？

过敏性腹泻，血常规中嗜酸性粒细胞不高，后来的病情不好解释。多谢参与讨论！元旦快乐！

广****医

不用复杂化，中药对症调理百分之百数天搞定

a****生

@广西稀有型中医 中医，素有异病同治和同病异治之则。这样回答太笼统了。楼上爱友能否详细阐明一下治疗方法，互相交流，共同提高。

a****生

anne医生 发表于 2017-2-12 14:09
@广西稀有型中医 中医，素有异病同治和同病异治之则。这样回答太笼统了。楼上爱友能否详细阐明一下治疗方法 ...

@广西稀有型中医

a****生

多谢回复中医治疗经验。

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a****生

3.临床分析：
（1）临床特点：①52天婴儿，纯母乳喂养，隐匿性发病；②足月剖宫产，产时无异常，出生体重4.0kg；③腹泻史较长，此次发病前有进食“羊脑”诱因。④查体见反应差、面色苍白，软腭针尖状出血点，心肺（-），腹部膨隆，肠鸣音活跃；⑤血象不高，轻度贫血，且呈正常色素正常细胞性贫血。⑥病程后期出现尖声哭叫、呕吐、前囟门张力增高、抽风发作。
（2）综合上述特点，科内会诊后，鉴于患儿长期腹泻，纯母乳喂养，存在维生素k缺乏的发病基础，查体有软腭出血点，难以用脓毒症、传染性单核细胞增多症解释，贫血所见不支持营养性缺铁性或巨幼红细胞性贫血的特征。本例考虑小儿晚发性维生素K缺乏病合并颅内高压、颅内出血。预后较差，建议转院治疗。

a****生

4.病例反馈
转院后，电话随访：患儿转院后给予头颅CT示颅内出血。临床诊断：晚发性维生素K缺乏病合并颅内出血、继发性癫痫。由于颅内出血量较大，虽经积极抢救，于转院第3天后，治疗无效，死亡。
最后诊断：晚发性维生素K缺乏病合并颅内出血。

a****生

5.讨论
小儿晚发性维生素K缺乏症(deficiency of vitamin K)是由于维生素K缺乏引起的凝血障碍性疾病。维生素K缺乏，影响某些凝血因子激活，发生凝血障碍而出血。 本病为新生儿、婴儿期常见疾病，发生于1周内的新生儿叫新生儿出血症；发生于婴儿期的叫晚发性或迟发性维生素K依赖因子缺乏症；因肝病、胆病、迁延性腹泻、滥用抗生素引起的维生素K缺乏症，叫继发性维生素K缺乏症；无上述原因引起的维生素K缺乏症，叫特发性维生素K缺乏症。其中90%系因单纯母乳喂养引起，所以单纯母乳喂养是特发性维生素 K缺乏症的主要发病原因。 维生素K缺乏症主要表现是出血，出血可发生在任何部位，常合并颅内出血及肺出血而导致婴儿死亡，颅内出血对婴儿生命威胁最大，尤其是晚发性维生素K缺乏症，多见于3个月以内单纯母乳喂养而母亲不吃蔬菜的小儿，起病急骤，病情严重，首发症状常常是颅内出血，容易误诊。延误诊治和严重颅内出血常造成死亡，或遗留后遗症。及时补充维生素K，有肯定效果。出生后补充维生素K能预防晚发性维生素K缺乏性出血症。因此，对可能引起维生素Ｋ缺乏的孕妇，哺乳期母亲及小儿应预防性用维生素K。
症状体征多发生于出生后1个月左右，约90%以上见于单纯母乳喂养儿，如合并腹泻、使用广谱抗生素、肝胆疾病和长期禁食患儿则更易发生。
总结该病临床特点如下：
（1）起病急骤 病情严重，多见于生后4～8周的母乳喂养儿。  
（2）颅内出血  大多首发表现为急性或亚急性颅内出血，以蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外出血为多见，脑室、脑实质出血少见，临床上有严重的中枢神经系统机能失常及颅内高压的表现，表现为烦躁不安、高声尖叫、频繁呕吐、反复抽搐，严重的患儿可出现昏迷，呼吸不规则，严重时形成脑疝。体检发现前囟饱满，颅缝增宽，Moro反射、觅食反射消失。
（3）严重的出血倾向 可见皮肤紫癜、黏膜出血，注射部位出血不止，常有呕血、便血。
（4）贫血 不符合营养性贫血的特征，同时可有出血性贫血。
（5）实验室检查  凝血时间和凝血酶原时间显著延长。
维生素K缺乏症的诊断参考标准：
　　(1)存在引起维生素k缺乏的基础疾病。
　　(2)临床有皮肤、粘膜及内脏轻、中度出血。
　　(3)PT、APTT延长，FⅩ，FⅨ、FⅦ及凝血酶原抗原及活性降低。
      (4)维生素k治疗有效。
治疗措施：
　　（1）治疗相关基础疾病。
　　（2）饮食治疗，多食富含维生素k的食物，如新鲜蔬菜等绿色食品。
　　（3）补充维生素k;出血较轻者，维生素k4口服，持续半个月以上，出血严重或有胆道疾病者应用维生素k1静脉滴注。
　　（4）凝血因子补充，如出血严重，维生素k难以快速止血。可用冷沉淀物静脉滴注，亦可输注新鲜血浆、新鲜冰冻血浆。
      （5）如有颅内出血，首先要加强护理，保持安静，维持通气，抬高头肩部，推迟喂奶，控制补液；如有高声尖叫、频繁呕吐、反复抽搐等表现，应对症止惊，降低颅内压，恢复脑细胞功能；同时要及时止血，纠正贫血。严重者可手术清除血肿。

a****生

6.启示
我们习惯说，人生就是一个大舞台。有句【新论语】说的好：“人生，与其说像跳舞，不如说像摔跤，因为它要求我们立定脚跟，准备好迎接任何不期而遇的打击。”对于纯母乳喂养儿，长期腹泻，并不是好事情。需及时干预处理。否则，可影响维生素K的吸收，以致发生晚发性维生素K缺乏症。临床上遇到上述情况的小婴儿，发现不明原因贫血和出血倾向时应警惕该病的发生。

雾**花

anne医生 发表于 2017-2-12 21:19
5.讨论
小儿晚发性维生素K缺乏症(deficiency of vitamin K)是由于维生素K缺乏引起的凝血障碍性疾病。维生 ...

非常谢谢版主的病例,今天我又翻了第八版<<儿科学>>第139页新生儿出血症."学而时习之,温故而知新"

g****1

输液不多。考虑电解质紊乱有可能。但不是本例引起惊厥的主要原因。多谢提供帮助！