考虑重症肺感染一例！(原创)

旧**迹

患者男性，76岁，农民。

主诉:咳嗽咳痰1周，加重伴呼吸困难1天。

现病史:患者于入院前一周受凉后出现咳嗽咳痰，伴发热，体温最高38.9度，于诊所静滴消炎药治疗，具体药物不详，症状无缓解，1天前出现呼吸困难，口唇发紫，周身发凉，为求系统治疗呼我院120入院，急诊于家中测血压70/40毫米汞柱，血氧30%，给予吸氧，扩容升压治疗，于急诊室给予留置锁骨下静脉通道，后以肺感染收入我科。

高血压病史，未规律服药，反复脑梗死病史，长期卧床1年余，进食呛咳。

入院查体:血压120/70毫米汞柱，神志模糊，口唇紫绀，喘息貌，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音腹软，下肢轻度水肿。

辅助检查，血常规20,心电图提示窦性心动过速，胸部ct如下

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此消息发自Android版诊疗助手

D****2

重症肺炎诊断是符合
    主要标准：
         1.需要有创机械通气。
         2.感染性休克需要血管收缩剂治疗。
    次要标准:
         1.呼吸频率≥30次/分。
         2.氧合指数≤250。
         3.多肺叶浸润。
         4.意识障碍/定向障碍。
         5.氮质血症。
         6.白细胞减少。
         7.血小板减少。
         8.低体温。
         9.低血压需要强力的液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上可以诊断为重症肺炎。
     目前诊断重症肺炎，需要进一步完善相关体格检查及辅助检查。
     当然，诊断要宽。

t****j

结合病史，考虑坠积性肺炎。患者有高血压病史，反复脑梗死病史，长期卧床1年余，进食呛咳等，再发心脑血管意外的风险高。不管怎样，先向家属说明预后很差，避免事后麻烦。

w****0

目前患者重症肺炎诊断明确

考虑患者出现肺炎后可能食欲不振且患者进食时呛咳，这可能也是患者家中低血压的原因之一，同时患者存在发热不显性失水增加，加之感染，这三方面的因素共同导致了患者低血压（患者可能还存在低蛋白血症、电解质紊乱）。尽管如此，但患者存在氧合指数≤250（血氧30%）多肺叶浸润（CT提示双下肺斑片状渗出影）、意识障碍这些是存在的。所以患者重症肺炎诊断应该成立。由于患者长期卧床，加之双下肢水肿需要警惕静脉系统血栓性疾病可能
患者高龄全身及包括呼吸道局部免疫力下降，心肺肝肾等重要脏代偿力差，合并高血压、脑梗塞等基础疾病，同时本患者由于脑梗塞、进食呛咳、吞咽功能不全及咳嗽反射减弱可能存误吸，加之患者长期卧床、受凉导致肺炎，治疗后效果不佳，病情进展。


完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱、ESR、CRP血培养、痰细菌、真菌血检查等检查


在积极抗感染治疗同时还需要注意心功能维护，避免输液过多过快导致心功能不全，由于患者高龄，向患者家属充分交代纤支镜吸痰的风险家属同意后可进行纤支镜吸痰，吸出分泌物进行细菌学检查，纤支镜吸痰时需要准备床旁气管插管，避免吸痰过程中突发窒息、心跳骤停等情况。


基础疾病多，预后可能不良


个人浅见，感谢旧日老师分享

旧**迹

患者感染重，一般情况差，给予美罗培南0.5g静滴1/8小时，莫西沙星0.4g静滴1/日加强抗感染治疗。患者症状减轻，白细胞下降，但体温仍在37---37.5度，血沉80多，大家分析一下原因？

t****j

患者一般情况差，恢复能力差，咯痰差，引流差，所以病程也很长。只要有好转，说明治疗还是有效的。如果经济条件允许，可以使用静丙，提高抵抗力。血沉80多，这个没有特别的意义，营养不良时，球蛋白降低时是都可以出现。
患者应用强力的抗菌药，应防止二重感染，和霉菌感染，多查痰培养和痰涂片，还有抗酸染色。如果有营养不良，可以预防性应用大扶康。

旧**迹

患者目前持续低热，体温在37度多一点。

w****0

感谢旧日老师跟进病例
患者目前仍然低热可能的原因有：
患者给予美罗培南、莫西沙星加强抗感染治疗后症状减轻，白细胞下降，说明治疗有效，不知道近期复查血常规、ESR、CRP情况如何，老年患者由于肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，肺部感染后病程迁延，病灶吸收缓慢，多数需4—6周才能完全吸收。
同时由于患者一般情况差，存在脑梗塞、卧床在应用强力的抗菌药时正如tochxj战友所说需要警惕二重感染或真菌感染可能，反复多次进行细菌学、真菌学的痰培养和痰涂片。但是很多时候由于老年人咽喉部肌肉运动不协调，常无法经口咳痰，口痰标本不易收集，培养可靠性差。由于患者高龄免疫功能受损还需要注意结核合并感染的情况，需要进行结核方面检查。
还需要注意老年人肺部感染后并发胸腔积液或者肺脓肿、肺不张或者肺实变情况。复查胸部CT检查。

个人浅见

w****0

感谢老师跟进患者治疗及病情进展情况，鲜花同时进行贡献分奖励
而且在今后发布的原创病例中，提供病例时贡献积分奖励，有随后的跟进治疗、病情演变、随访结果者再次进行贡献分奖励，进行总结分析时进行专业积分奖励

旧**迹

ww2sxy520 发表于 2017-2-13 23:41
感谢老师跟进患者治疗及病情进展情况，鲜花同时进行贡献分奖励
而且在今后发布的原创病例中，提供病例时贡 ...

早有这个想法，鼓励大家动态随访病例。

w****0

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