眩晕探讨（4）前庭性偏头痛诊断标准

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前庭性偏头痛诊断标准

蒋子栋 眩晕***

头晕或眩晕与头痛是神经科学和耳鼻咽喉科学最常见的主诉之一。临床上有涉及头晕或眩晕与头痛交叉症状的患者，随着学科的发展进步，曾经先后被诊断为前庭性偏头痛、偏头痛相关眩晕、偏头痛相关性前庭病、偏头痛性眩晕等。这不仅是2个症状之间的交叉，还是2个学科之问的交叉。

视觉、前庭觉和本体感觉共同作用以维系机体平衡，前庭外周**信号通过前庭感觉通路传递到中枢的过程中与头痛的相关通路有可能产生交互，病理状态下有可能引发头晕或眩晕合并头痛，临床上有可能为“一元”疾病，也可能是“二元”疾病共病，因而存在争议，引发关注。

解读前庭性偏头痛诊断标准，同时了解与其进行鉴别诊断的相关头晕或眩晕疾病的特点及研究进展，将有助于我们在临床上对头晕或眩晕、头痛相关疾病的诊断和鉴别诊断。

前庭性偏头痛的具体诊断标准如下：

（1）出现5次前庭症状持续5min到72h。
（2）有或无先兆偏头痛病史（按照ICHD诊断标准）。
（3）至少有50％的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：①头痛为一侧、搏动性，中、重度发作；③恐声、恐光；③视觉先兆。
（4）不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。

很很可能的前庭性偏头痛诊断标准：
（1）出现5次前庭症状持续5min至72h。
（2）符合前庭性偏头痛诊断标准中的(2)或(3)。
（3）不符合其他前庭疾病或头痛标准。

目前，耳鼻咽喉科相关眩晕疾病大多病因不明，诊断多依靠病史、症状、体征和排除诊断。听力学检查和前庭功能检查是其辅助手段，仪器设备条件和相关检查结果在临床价值上的局限性，制约着头晕或眩晕诊治在多学科的发展。其实与内科医生的听诊器、神经科医生的叩诊锤一样，只要有简单仪器——音叉，即使没有耳鼻咽喉科专科条件进行纯音测听，通过简单易携带的音叉振动进行林纳试验和韦伯试验，也可以初步判断患者是否存在耳聋、聋耳侧别、判断耳聋性质为传导性耳聋还是感音神经性耳聋。再配合核磁检查，可以对大多数头晕或眩晕进行初步判断。

前庭性偏头痛是症状诊断，发作间期听力和前庭功能的异常往往提示其他疾病。在临床工作中，仔细询问病史、紧密结合疾病概念特点、排除其他相关疾病是头晕或眩晕疾病诊断的三要素。

在眩晕疾病分类中，前庭性偏头痛属血管性眩晕，诊断依据为反复发作性前庭症状、偏头痛病史、前庭症状和偏头痛的短暂联系，排除可以导致类似前庭症状的其他疾病。其标准症状为头部运动诱发中、重度眩晕伴恶心。急性发作期持续时间5min到72h。月经失调、压力、失眠、极度口渴、相关食物诱因可能成为诊断线索。

在头痛疾病分类中，前庭性偏头痛属偏头痛，但不同于偏头痛先兆和基底型偏头痛，ICDH-2中对偏头痛先兆已经下了定义。在发作时间上前庭性偏头痛发作很少像偏头痛先兆的5～60min，它是偏头痛发作前的短暂眩晕。60％的基底型偏头痛出现眩晕，ICDH-2中对基底型偏头痛的定义规定，需要在偏头痛发作后有2个后循环缺血症状，持续5—60min。

前庭性偏头痛需要与同属血管性眩晕的前窿阵发症相鉴别，后者表现为发作性眩晕，持续时问从lmin到数分钟，每天多次，卡马西平治疗有效。其发病机制一直存在争议，或可能与桥小脑区血管与神经关系密切有关，但能否用一元论解释其发病机制仍在探索当中。

前庭阵发症本身为良性疾病，手术探查需面对周围神经损伤和颅脑并发症的高风险，很少有患者接受手术，因此它主要依靠症状诊断和排除诊断，最终确诊依赖：

（1）手术中确切发现；
（2）手术后根治性效果；
（3）尸检受损神经的病理证据。

影像学是一种间接证据，内听道的MRI可以显示神经血管的关系，同时排除挢小脑角区占位性病变。如何通过听力学检查，评价听力损害在病程中的状况是临床关注的热点。

梅尼埃病是一种病因不明的内耳疾病，临床表现为发作性眩晕、波动性感音神经性耳聋、耳鸣和耳胀满感，其组织病理改变为内耳膜迷路积水，临床诊新根据典型四联征以及排除诊断。神经性耳聋是梅尼埃病与其他外周性眩晕区别的特点，近年来梅尼埃病的诊治进展有较新亮点。如何通过无创显像内耳膜迷路积水是临床关注的焦点，其中运用钆照影三维液体衰减反转核磁共振技术对外淋巴显像诊断梅尼埃病是目前研究热点。内耳膜迷路积水是一些由内耳损伤所导致的不同疾病的共同病理改变。

与健康人群相比，前庭性偏头痛多出现在梅尼埃病患者中，二者临床表现存在交叉但作为症候群又有各自特点，主要区别在听力损失方面：

前庭性偏头痛的听力不会进行性下降至极重度耳聋。梅尼埃病和前庭性偏头痛的相关病理机制还不明确，前庭性偏头痛与早期及不典型梅尼埃病不易区分，患者在病程中只要有听力下降的证据，即使出现偏头痛，也血该诊断为梅尼埃病而不是前庭性偏头痛。在梅尼埃病的发作中可能出现偏头痛、恐光、偏头痛先兆等表现，当患者分别出现两种不同发作表现，同时义分别符合2个标准时诊断为”二元”疾病。

临床上，头晕或眩晕、头痛相关疾病病种多、常见病情复杂，随着经验的积累和认识的深入，头晕或眩晕、头痛相关疾病诊断标准将不断得到更新和修订，从争议到共识的过程需要不断地进行探索、积累和总结，相信学术的探讨必将推动学科向前发展。


【来源】：中华神经科杂志，2013年第46卷第8期

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