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[病案讨论] 【老王分享病例 2】反复胸闷、气短1月

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发表于 2017-1-8 10:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例一:

一般情况:男性,48岁,农民。
主诉:反复胸闷、气短1月。
现病史:患者1月前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳大量白色泡沫痰,伴胸闷、气短、夜间不能平卧,无心前去疼痛不适,无头痛、头晕无乏力、多汗,无法热、午后低热,无咯血、呕血,在附近医院输液治疗(具体药物及其剂量不详)后咳嗽、咳痰有所改善,仍有胸闷、气短、夜间不能平卧,来我院就诊。
既往史:体健。
查体:体温36.2°C,脉搏78次/分,呼吸22次/分,血压110/60mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神欠佳,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床略有紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双侧呼吸运动度一致,双肺叩呈清音双肺呼吸音粗,双肺底散在湿啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心律78次/分,主动脉瓣听诊区可闻及双期杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿。

辅助检查:
CRP 20
WBC 5.65*10E9/L,N 74.9%,L 17.3%,RBC 4.93*10E12/L,HGB 156g/L,PLT 190*10E9/L
心肌酶谱在正常之范围
心电图和CT如下


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本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2017-1-8 15:58 | 显示全部楼层
个人意见:结合病史及各项辅助检查,考虑心力衰竭,几张CT没看出动脉栓塞,建议除查D-二聚体,及凝血四项等检查,排除肺栓塞!

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2017-1-8 22:07 | 显示全部楼层
初步诊断:冠心病
              心功能不全
              左心衰
              心功能3-4级(纽约分级)
              陈旧性前间壁心梗?
              主动脉瓣狭窄?关闭不全?
              支气管炎
依据:老年患者,受凉后发病,伴咳嗽咳痰,胸闷气短,夜间阵发性呼吸困难,查体眼睑水肿,双肺下野湿啰音,主动脉瓣杂音,双下肢水肿。CT不会看,心电图是窦性心律,二尖瓣P波,V1-V2Q波伴ST轻度抬高,st-t改变, CRP20。
进一步检查:除外肺栓,完善心脏彩超,加查肝颈静脉反流征 ,询问有无纳差,右心衰暂不能排除;下肢静脉彩超除外静脉返流性水肿。
治疗:ACEI+β1+利尿剂+硝酸酯类,抗炎化痰对症治疗。扔不缓解可加用洋地黄,定期复查电解质,完善Holter最好。
我的水平就这样了,希望得到老师们的补充,也多学点东西
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发表于 2017-1-9 09:55 | 显示全部楼层
肺炎
应该是耐药菌引起
虽说ST下斜但没症状不能说明心肌缺血 因为心肌对缺血缺氧敏感
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发表于 2017-1-9 21:46 | 显示全部楼层
增强胸部CT不太清楚,你是在暗示肺栓塞,心电图各导联分开一下更清楚,重新弄一下。另外把d二聚体和ECT做一下再诊断肺栓塞。以现有资料诊断:肺动脉高压,陈旧心梗,慢性支气管炎急性发作,左心房肥大。治疗:低流量吸氧,贝塔内酰胺抗生素,化痰。你弄得太玄虚了。
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发表于 2017-1-9 21:50 | 显示全部楼层
错了是心房高电压,不是左心房肥大。
发表于 2017-1-9 21:50 | 显示全部楼层
错了是心房高电压,不是左心房肥大。
发表于 2017-1-10 09:22 | 显示全部楼层

初步考虑:心脏瓣膜病
             主动脉瓣狭窄并关闭不全
              心功能不全
              心功能3-4级(纽约分级)
            
依据:老年患者,受凉后发病,伴咳嗽咳痰,胸闷气短,夜间阵发性呼吸困难,查体眼睑水肿,双肺下野湿啰音,主动脉瓣杂音,双下肢水肿。心电图没图片, CRP20。
进一步检查:1查心脏彩超,明确瓣膜情况。2.查炎症三项,ASO,是否存在风湿活动。3.查结核。4.可以考虑做冠脉CTA
治疗:主要是利尿、补钾。楼上说心律为窦性,不快,β受体阻滞剂可暂时不选。

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ww2sxy520 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-1-11 07:19 | 显示全部楼层
谢谢你的分享
发表于 2017-1-14 12:51 | 显示全部楼层

谢谢你的分享
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发表于 2017-1-14 20:55 | 显示全部楼层
患者心脏彩超结果
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发表于 2017-1-17 22:40 | 显示全部楼层
诊断考虑:主动脉瓣二叶化畸形 主动脉根部及升主动脉瘤
发表于 2017-1-17 23:10 | 显示全部楼层
老王知识串烧
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发表于 2017-1-17 23:43 | 显示全部楼层
希望会对大家有用
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发表于 2017-1-18 09:00 | 显示全部楼层
套路,都是套路
发表于 2017-1-18 12:25 | 显示全部楼层
jdxcty 发表于 2017-1-18 09:00
套路,都是套路

感谢战友支持,期待战友积极参与讨论
发表于 2017-1-19 23:26 | 显示全部楼层
jiabingsanqian 发表于 2017-1-9 21:46
增强胸部CT不太清楚,你是在暗示肺栓塞,心电图各导联分开一下更清楚,重新弄一下。另外把d二聚体和ECT做一 ...


说你玄虚不是盲指,一主动脉心脏听诊写双期杂音而不写性质,存在误导,二CT未见主动脉瓣层面,未见主动脉瘤,三彩超图开始瞒住不提供,后面提供有没有血流图。未提供CT动脉三维重建。不好意思,你的马凡综合征就你现在提供的证据的诊断是误诊治疗会误治。
发表于 2017-1-19 23:30 | 显示全部楼层
自己审视一下你的主诉与现病史
发表于 2017-1-19 23:35 | 显示全部楼层
本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-1-19 23:36 编辑
jiabingsanqian 发表于 2017-1-19 23:30
自己审视一下你的主诉与现病史

战友批评的有道理,下次改正,主动脉瘤有CTA,诊断是主动脉瓣二叶化畸形不是马
感谢提醒
发表于 2017-1-21 15:06 | 显示全部楼层
那是要介入检查才能诊断,你那是武断
发表于 2017-1-22 05:07 | 显示全部楼层
你诊断还要再考虑一下
发表于 2017-1-22 14:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-1-22 19:23 编辑
jiabingsanqian 发表于 2017-1-22 05:07
你诊断还要再考虑一下

请问哪个诊断还需要在考虑,请战友列举出理论依据
发表于 2017-1-23 14:10 | 显示全部楼层

【老王分享病例 2】病例二(02-06结果公布)

本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-2-6 15:29 编辑

病例二:

一般情况:男性,69岁,农民。
主诉:体检时胸片发现纵隔增宽1周。
现病史:患者1周前单位组织体检时胸片提示纵隔增宽,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短、夜间不能平卧,无心前区疼痛不适,无头痛、头晕无乏力、多汗,无发热、午后低热,无咯血、呕血,来我院就诊。
既往史:有高血压病史30年,平素血压最高220/110mmHg,间断口服“降压0号”,平素血压160-170/85-100mmHg之间。
查体:体温36.6°C,脉搏88次/分,呼吸22次/分,血压160/100mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神欠佳,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双侧呼吸运动度一致,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心律88次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿。

辅助检查:
CRP 12
WBC 6.78*10E9/L,N 67.9%,L 20.9%,RBC 7.35*10E12/L,HGB 228g/L,PLT 138*10E9/L
CT如下

患者目前诊断考虑什么?诊断依据?鉴别诊断?



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发表于 2017-1-23 16:03 | 显示全部楼层
患者目前诊断,主动脉瘤样扩张伴夹层形成,依据主要是纵隔增宽,主动脉造影检查。需要和纵隔占位如食管癌肺癌,纵隔肿瘤鉴别,另外患者无明显症状,注意有无风湿性疾病,如大动脉炎等。

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发表于 2017-1-23 17:42 | 显示全部楼层
纵隔增宽考虑是主动脉瘤,RBC 7.35*10E12/L,HGB 228g/L,血色素这么高?

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发表于 2017-1-24 10:49 | 显示全部楼层
考虑主动脉瘤,CT增强中,动脉期,腹主动脉强化部分强化,未明显强化部分边缘呈“”蛋壳状“”

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发表于 2017-1-24 14:50 | 显示全部楼层
踏雪无痕 发表于 2017-1-23 17:42
纵隔增宽考虑是主动脉瘤,RBC 7.35*10E12/L,HGB 228g/L,血色素这么高?

回踏雪老师的滑,我们在青海,一些地方海拔超过4000米,空气稀薄,空气中氧含量低,所以高海拔地区长期居住人群很多人都存在继发性红细胞增多症,大部分在170-200g/L之间,若存在慢支、肺气肿等疾病时血色素更高,这部分病人血粘度高,所以下肢静脉血栓也是常见疾病
发表于 2017-1-25 14:23 | 显示全部楼层
哦,高原地区海拔高,继发红细胞增多症,
谢谢,长知识了

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发表于 2017-2-6 15:21 | 显示全部楼层
诊断为:升主动脉瘤  腹主动脉慢性夹层 多囊肾多囊肝

感谢各位战友参与
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