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【一般情况】男性,73岁,城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿8年,加重伴肢体末端麻木2个月
【现病史】患者于8年前出现口干,尿频,尿量增多,饮水量增加,逐渐加重。无情绪易激惹易激动,无心悸,无出汗,无体重下降。就诊发现空腹血糖为20.3mmol/L,诊断为2型糖尿病。给予胰岛素降糖治疗后症状缓解。血糖波动于9-12.0mmol/L之间。2个月前患者逐渐觉四肢末端不适感,继之麻木。以左手指端麻木明显。近日患者自觉症状较前加重。口渴明显,饮水量和排尿增加,但无排尿**痛。遂来我院治疗。病来无心前区痛,无心慌,无腹痛腹泻。无双下肢水肿。无意识障碍,无肢体运动障碍,无肢体抽搐及二便失禁,饮食尚可,睡眠正常。
发现胸闷、气短,心前区不适3年。于3年前曾因“急性心肌梗死”住院保守治疗好转(具体情况不详)。时有胸闷、气短,活动后加重。平时于家中自服银杏叶片及阿司匹林片。
【既往史】否认高血压病史
【查体】神清语明,血压120/80mmHg,皮肤巩膜无黄染,无贫血貌,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼球运动无障碍,无眼震,无复视。双瞳孔等大正圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,双侧足背动脉触诊正常。四肢末梢痛温觉减退,呈“手套、袜套"样。四肢肌力5级,肌张力正常,双手指鼻试验稳准。双肱二三头肌反射存在,双侧膝跟腱反射减弱。双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,电轴不偏,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈qR型,T波低平
X线胸片:心肺未见明显异常
腹部B超:脂肪肝,双肾囊肿,胆、胰腺、脾脏、双肾未见异常。
化验:
血常规WBC9.45×109/L,N6.43×109/L,RBC、Hb正常,PLT正常
尿常规:尿糖(+-)KET(-)。
空腹血糖8.8mmol/L。糖化血红蛋白9.9mmol/L
甘油三酯2.99mmol/L,TC、HDLch、LDLch正常
肝功能,肾功能、离子均正常
【初步诊断】
1.2型糖尿病 并周围神经病变
2.冠心病 不稳定型心绞痛
3.高甘油三酯血症
4.脂肪肝
5.双肾囊肿
【治疗】
门冬胰岛素30 晨16u,晚12u,IH
格列吡嗪控释片 5mg,每日早餐前一次口服
胰激肽原酶肠溶片 240iu 每日三次口服
VitB1 100mg,VitB12 500ug IM
阿司匹林肠溶片,辛伐他汀片,欣康,果糖,血栓通
【讨论】
1.请点评上述治疗?
2.请说说您在治疗糖尿病、糖尿病周围神经病方面的经验?
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