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[病例讨论] 社区医院病例回顾(25)小脑性共济失调1例

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发表于 2017-1-10 10:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-1-10 20:04 编辑

【一般情况】性别:男  年龄:78  职业:城镇居民
【主诉】突发头晕伴左侧肢体活动不灵1小时
【现病史】患者于今日上午8:00行走过程突然起病,出现头晕,视物不清,但无视物旋转,伴左侧肢体活动不灵,站立不住,就地坐了一会儿,自觉症状略改善,遂手扶栏杆走上二楼回家取出医保卡,又走下楼自行叫出租车到医院,来院前在外院查脑CT过程中再次感觉左侧肢体活动不灵加重,但仍可扶持行走。病程中,伴恶心但无呕吐,无视物重影,无口角歪斜,无言语不清。无意识障碍,无头痛,无畏光畏声刺激,无耳鸣耳聋,无肢体抽搐及二便失禁,近日饮食、睡眠尚可,二便正常。
【既往史】否认高血压糖尿病史。
【查体】神清语明,体位受限,扶入病房,查体合作,问答合理。血压150/70mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。双侧眼球活动不受限,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动正常。左侧肢体肌力5-级,左侧指鼻试验阳性,右侧阴性。左侧跟膝胫试验阳性,右侧阴性。右侧肢体肌力5级。浅深感觉无异常。双侧Babinski征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图:窦性心律,电轴不偏,T波改变
头CT:多发腔隙性梗塞,脑萎缩,脑白质脱髓鞘改变
DR胸片:主动脉硬化改变
腹部B超:左肾囊肿及结石。肝胆囊脾胰腺及双肾未见明显异常
甘油三酯:TG1.28,TC6.13(高),BUN3.2,Cr75,血糖:4.8mmol/l,肝功能、血离子正常。CK、CK-MB正常,肌钙蛋白正常

【初步诊断】
后循环缺血 小脑梗塞
脑梗塞
冠心病 心肌缺血
高胆固醇血症
左侧肾囊肿 左侧肾结石

【治疗】
血栓通,胞二磷胆碱,果糖,单硝酸异山梨酯,拜阿司匹林、氢氯吡格雷,阿托伐他汀

【确定诊断】
后去外院查MRI、MRA结果确诊:
左侧小脑半球梗塞,小脑后下动脉闭塞

【讨论】
1.因为脑CT对后颅窝病变辨识不良,脑干和小脑梗塞难以很快确定,在基层医院仍然需要根据临床判断进行积极的抗栓治疗,请谈谈您的看法?
2.基层医院往往缺乏对神经系统查体的经验积累,当有眩晕、有颅神经损害,有共济失调表现时,应该更细致地进行专科查体,防止遗漏重要诊断,请把您的经验告诉大家?

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发表于 2017-1-10 16:28 | 显示全部楼层

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现有CT、MRI了诊断方便多了,但仍需结合病人症状体征全面分析才能正确诊断。治疗应按指南的原则进行,早期溶栓、过了溶栓窗口可选择活血瘀药物及对症治疗。神经系统体征检查的项目很多可根据具体病选择应用。

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发表于 2017-1-10 18:19 | 显示全部楼层

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收藏学习,感谢分享!

点评

欢迎来全科医疗讨论版学习与交流!如果能结合病例讨论一下您的经验就更好了!  发表于 2017-1-11 06:01
发表于 2017-1-11 06:21 | 显示全部楼层

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本帖最后由 anne医生 于 2017-1-11 06:22 编辑

小脑后下动脉解剖变异较多,常见不典型临床表现。脑干梗死最常见类型。明确病因和及时治疗很重要。老年人多由血栓形成引起,而青中年人多为心源性或动脉源性栓塞引起。
小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征也称延髓背外侧综合征,典型表现可表现以下5各方面:导致眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核);交叉性感觉障碍(三叉神经背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Horner征(下行交感神经纤维受损);饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核受损);同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。
由于小脑后下动脉的解剖变异较多,如仅单一小脑后下动脉,由基底动脉分出;与小脑前下动脉共同由一个干从椎动脉或基底动脉分出;延髓背外侧部直接由椎动脉供血;小脑后下动脉延髓分支发出小分支到面神经和听神经等;使临床症状复杂化.本综合征可出现不典型的临床表现。据国内外观察,仅感觉障碍的表现不同,就分为8 型,其表现如下:I 型:交叉性感觉障碍,即典型表现。是病灶侧三叉神经脊束或核和脊髓丘脑束损害的表现。II 型:病灶对侧面部、半身痛温觉障碍。是病灶侧三叉神经二级纤维(三叉丘系)和脊髓丘脑束受损所致。III 型:双侧面及病灶对侧半身感觉障碍。是病灶侧三叉神经脊束及其二级纤维和脊髓丘脑束受累的表现。IV 型:病灶对侧半身(面部除外)感觉障碍。是病灶侧脊髓丘脑束受损所致。V 型:仅病灶侧面部感觉障碍,有时仅三叉神经1 支、2 支或1 、2 支分布区感觉障碍。是病灶侧三叉神经脊束受累。VI 型:双侧面部感觉障碍。是病灶侧三叉神经脊束及三叉神经二级纤维受累。VII型:仅病灶对侧面部感觉障碍,为病灶侧三叉神经二级纤维受累。VIII型:双侧半身(不包括面部)感觉障碍。是病变影响双侧脊髓丘脑束或血管解剖变异所致。此外,如双侧腭、咽、喉肌麻痹,伴面神经麻痹和(或)听力障碍锥体束征阳性等多种不典型表现。本综合征临床表现不典型者,大多是椎动脉阻塞而非小脑后下动脉阻塞。因此,诊断是需综合评估临床资料,有条件者结合影像资料可协助诊断。

急性期治疗原则

(1)超早期治疗:首先提高脑卒中的急症和急救意识,了解超早期治疗的重要性和必要性,发病后立即就诊,力争在3-6小时治疗时间窗内溶拴治疗,并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞,挽救缺血半暗带;

(2)个体化治疗:根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取相应的治疗;

(3)防治并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等;

(4)整体化治疗:采取支持疗法、对证治疗和早期康复治疗。对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预,减少复发率和降低病残率。


发表于 2017-1-11 09:55 | 显示全部楼层

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谢谢1和4楼,学习了。
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