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[病例讨论] 1岁小儿,呕吐、稀便、呕吐(答案公布!)

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发表于 2017-1-10 08:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-1-16 06:39 编辑

一般情况:患儿,女,1岁。
主诉:呕吐伴稀便3天,再次呕吐3次。
现病史:缘于3天前无明显诱因地出现呕吐,为胃内容物,继之出现稀便,初为黄色稀便,内含奶瓣,嗣后,为水样蛋花汤样便,一日4-5次,量中等,内无脓血,无排便时哭闹症状。不伴发热,无咳嗽、流涕等症状。病后,在当地给予“醒脾养儿颗粒、蒙脱石散”口服,同时肌注“消炎药物”(不详)治疗。呕吐消失,但腹泻症状无明显减轻。于病后第3天曾来院门诊就诊。诊断“小儿腹泻病”。当时检查无明显脱水,嘱停用肌注药物,给予“妈咪爱(枯草杆菌二联活菌颗粒)0.5,日2次冲服,消旋卡多曲颗粒10mg,冲服,日3次”。经服用上述药物后,患儿腹泻症状逐渐减轻。但于今日复有出现呕吐,进食可诱发,呕吐呈非喷射状,吐物为胃内容物。共计3次。因纳差、精神不振再次来院复诊。发病以来,无排果酱样便或血便史,无咳嗽、流涕史。
既往史:既往身体健康,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗,脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。
个人史:患儿系第2胎第2产,足月剖宫产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳喂养,6月开始添加辅食,生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。
家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史。
入院查体:T36.5℃   P100次/分  R22次/分   Wt10.5Kg  发育正常、营养好,神志清,精神不振,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇稍干燥,口腔黏膜光滑,无疱疹、溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。心、肺(-)。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,两侧对称,未见胃肠蠕动波,右下腹触诊时不耐受,哭闹不配合,肝脾未触及,未触及明显包块,叩诊鼓音,肠鸣音活跃。肛门潮红,外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如。神经系统查体未发现异常。
辅助检查:血常规+CRP+肠道病毒抗体:WBC:6.20×10^9/L,L:26.70%,N:49.30%,M19.7%,E2.7%,PLT:309×10^9/L,Hb:108g/L,RBC4.16x10^12/L;CRP:2.21mg/l。肠道病毒71型IgM抗体: 阴性。尿常规:(-)。粪常规:未收集到标本。

根据提供的信息,请讨论以下问题:
1.本例前后出现呕吐的原因是否相同?如不同,请给予解释说明。
2.你考虑患儿再次呕吐的可能原因有哪些?最可能的诊断是什么?下一步需做哪些辅助检查协助诊断?
3.本例患儿发病后处理是否合理?
4.请结合病例,说说处理原则。

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本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2017-1-10 09:34 | 显示全部楼层
结合病史、各项辅助检查以及诊治过程,考虑病毒性腹泻可能性大,再次出现恶心呕吐症状,不排除病毒性脑炎,如有必要建议行脑电图,腰穿等相关检查。根据目前情况,患儿继续腹泻,不建议口服止泻药,无法口服补液盐,静脉补液,防止脱水!

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此消息发自Android版诊疗助手

点评

思路很好,目前不考虑病脑,除呕吐特点不支持中枢性呕吐外,神经系统检查无异常。  发表于 2017-1-11 19:35
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发表于 2017-1-10 11:34 | 显示全部楼层
本是无明显诱因的生理性呕吐,腹泻。给予蒙脱石散涩肠止泻,酸性代谢产物积聚形成呕泻进一步加重。
苏打大黄片或许不错。

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很好的解释,本例呕吐,还有其他原因吗?  发表于 2017-1-11 19:36
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发表于 2017-1-10 11:38 | 显示全部楼层
现在还吃奶吗?

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吃奶。配合辅食。  发表于 2017-1-10 19:57
发表于 2017-1-10 12:11 | 显示全部楼层
我的建议,空空肚子,少吃点就行。

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建议很好,不一定有效。请再仔细看看是否空空肚子就能解决问题!  发表于 2017-1-11 19:31
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发表于 2017-1-11 07:19 | 显示全部楼层
谢谢老师分享

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欢迎参与讨论!  发表于 2017-1-11 19:31
发表于 2017-1-11 08:36 | 显示全部楼层
鸡内金4片、多酶片4片、维生素B6 4片、鞣酸蛋白3片,共研之分六次服用,妈咪爱半袋日三次,丁桂脐贴、或小儿暖脐贴贴肚脐,有脱水症状的话就必须补液了。

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请再仔细看看,是否是单纯婴儿腹泻?  发表于 2017-1-11 19:29
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发表于 2017-1-12 06:25 | 显示全部楼层
幽门狭窄,饥饱不均,喂养不当。肠系膜淋巴结炎

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开拓了思路,提出了鉴别诊断,详细分析一下才最好。  发表于 2017-1-12 08:24
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发表于 2017-1-12 08:18 | 显示全部楼层
本帖最后由 dijiuzuihongyan 于 2017-1-12 08:19 编辑
dijiuzuihongyan 发表于 2017-1-11 08:36
鸡内金4片、多酶片4片、维生素B6 4片、鞣酸蛋白3片,共研之分六次服用,妈咪爱半袋日三次,丁桂脐贴、或小 ...

临床上治疗还有其他药物,有的药物是1岁以下禁用的,但临床很多人应用,所以不能写出来,效果很好的,两天基本就没事了。
发表于 2017-1-13 10:29 | 显示全部楼层
这样的病号暂时不要管他了。观察一下。有些属于生理上的,受到的环境情绪,以及母乳等都有关系。没有特异病理反应,往往可以自愈。

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当临床症状与体征不典型,临床观察是必要的。但是,观察的同时,需积极查因,尤其儿科,并发症比较隐匿。  发表于 2017-1-14 06:49
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发表于 2017-1-14 11:19 | 显示全部楼层
体内代谢物排泄不出来,滋生各种病原微生物如细菌,病毒。。。,引起多种并发症还是肯定的。不过没有了微生物的培养基,并发症也就自然消失,即治病求因,消除病因。至于并发何种微生物,该微生物的生物特性,致病特点,药敏试验,治疗结果,属于内科,属于外科,属于儿科。。。。。需要精准医学。
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发表于 2017-1-14 11:27 | 显示全部楼层
一岁小儿,查体哭闹不配合,右下腹触诊不耐受,或许累及腹膜。或许有肠结,气团,液积,或许可信度低。
 楼主| 发表于 2017-1-16 06:30 | 显示全部楼层
多谢各位医友参与讨论!现将答案公布如下:
鉴于患儿有腹泻史,病程中再次出现呕吐。查体未见胃肠蠕动波,右下腹触诊时不耐受,哭闹不配合。虽无典型临床体征,不能排除腹泻合并症的发生,遂予做腹部彩超。结果如下:腹部反复探查,于右下至右上腹部可探及肠管无蠕动,横切肠管呈非对称性同心圆征,长轴呈套筒征。两侧髂窝及间隙未见异常液性暗区。超声提示:符合肠套叠超声声像图。请结合临床,
诊断:小儿腹泻病合并肠套叠。转外科治疗。
 楼主| 发表于 2017-1-16 06:39 | 显示全部楼层
本例提示肠套叠症状不一定很典型。但婴幼儿腹泻是小儿肠套叠主要促发因素之一。当临床怀疑腹泻合并肠套叠时,应及早给予相应检查协助诊断。早期正确诊断和恰当治疗对预后密切相关。明确诊断后,及时转科治疗,X线下空气灌肠对治疗早期婴幼儿急性肠套叠复位成功率高,以防病进一步恶化,造成不必要的损害。
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