患者女,40岁。因高热伴肛周
疼痛5 d,于2007年4月27日12:10就诊。同年3月中旬,患者因心悸,在外院确诊为甲状腺功能亢进(
甲亢),给予甲巯咪唑10 mg,3次/d口服,其间未查血象。***前5d患者无诱因出现高热,伴有肛周疼痛,无其他不适,在当地医院检查发现白细胞降低(具体不详),立刻停用甲巯咪唑,用甲硝唑、头孢呋辛抗
感染治疗无效;患者持续高热,并出现心悸、胸闷、食欲不振、尿少。入院后急查血象:WBC 0.4×109/L,N 0.16, Hb 94g/L.PLT 11×109/L。查体:平卧、被动**, T 40℃,P 140次/min,R 30次/min,BP 60/30 mm- Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志淡漠,四肢可见散在瘀血斑,浅表淋巴结未触及。颈软,甲状腺不肿大,HR 140次/min,律齐,未闻及病理性杂音,双肺及腹部未见异常,肛周可见一1.5cm×1.5cm溃疡面,有脓性分泌物,局部触痛明显。四肢肌力、肌张力正常,四肢末端发凉,足背动脉搏动弱。两下肢轻度凹陷性水肿,腱反射正常,病理反射未引出。骨髓象:增生减低,粒细胞与幼红细胞比值(M∶E)=0.5∶1,粒、红两系罕见,巨核细胞未见,PLT少见,淋巴细胞0.51,浆细胞0.13,网状细胞0.345,分叶核粒细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞各0.005,骨髓小粒中以非造血细胞为主。实验室检查:AST 53 U/L, ALT 207U/L,白蛋白20g/L,总蛋白48g/L,血K+2.9mmol/L.Na+134 mmol/L,Ca2+1.6 mmoL/L,余正常。肛周拭子培养为大肠埃希菌,仅对亚胺培南-西司他丁钠注射液和奥硝唑敏感。甲状腺功能检查:FF3 38.43 pmoL/L,fT438.36 pmol/L明显升高,促甲状腺素未测及。诊断:甲状腺功能亢进,全血细胞减少,粒细胞缺乏,肛周感染,感染性
休克,甲状腺危象,药物性肝损伤。
入院后立即给予心电监护,持续吸氧,多巴胺升压,**10mg经莫菲管滴入,快速输液补充血容量,给予注射用亚胺培南-西司他丁钠加***拉宁抗感染,非格司亭(rhG-CSF)皮下注射升白细胞,丙种球蛋白、血小板、血浆输注,氢化可的松100mg静脉滴注;丙硫氧嘧啶200mg,3次/d口服,首次600 mg;**10mg,3次/d口服。16:00患者自行排尿100ml。以多巴胺维持血压85~110/55~70 mmHg。R 30次/min,HR 150次/min。肺部听诊双肺底湿性啰音。考虑休克逐渐纠正,但甲状腺危象仍然存在,不除外诱发
心力衰竭。予以强心、利尿治疗,再次给予**口服。补充白蛋白、电解质,维持水电解质平衡。入院后10h,排尿约1000ml。晚间T 39℃,HR 150次/min。次日凌晨3:30突然意识丧失,经抢救无效,于3:44死亡。
讨论 (2)粒细胞破坏过多,药物作为半抗原与敏感机体内白细胞结合,形成全抗原,**人体产生白细胞抗体白细胞凝集素,重复给药时抗体附着在粒细胞表面引起粒细胞凝聚破坏白细胞。粒细胞缺乏程度与合并感染的危险性密切相关。甲巯咪唑引起
再生障碍性贫血可能与药物通过自身免疫反应,直接抑制造血干细胞或直接损伤干细胞的染色体[2],而影响骨髓造血。甲巯咪唑治疗甲亢的不良反应一般出现在服药后1~2个月,严重的不良反应为粒细胞减少、再生障碍性贫血,因此服药后需定期监测血象[3]。
本例患者由于服用甲巯咪唑后未及时监测血象,服用1个多月后,WBC已降至0.4×109/L,N0.16;发现造血系统损伤时,又骤然停药,因此诱发甲状腺危象;甲巯咪唑引起白细胞急剧减少,使患者易于感染,感染又成为甲状腺危象的诱因;这种相互影响使本例患者**和肺部感染,而且不易控制。肝功能检查结果和蛋白低下表明有潜在药物性肝损伤,肝脏损伤可引起蛋白质代谢、水、电解质代谢紊乱等,直至肝性脑病和肝昏迷,甚至死亡。
医务人员应从该
病例吸取深刻教训,服用甲巯咪唑后必须定期检查血象,一旦发现粒细胞减少,可改用其他抗甲状腺药替代治疗,同时补充升白细胞药物及预防感染。定期检查肝功能,发现异常时,减量或换替代药,同时加用保肝药物,严重肝功能损害者禁用此药。用药剂量应个体化,根据患者实际情况调整剂量。老人、
妊娠或哺乳期妇女慎用甲巯咪唑。