[基层培训增第17期] 新生儿坏死性小肠结肠炎

别**料

新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病，多发生于早产儿，病情严重，其病死率高达50%左右。

[诊断程序]

步骤一  是不是新生儿坏死性小肠结肠炎→重要疑诊线索

早产儿多见，生后2周~2月出现不同程度的胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻及血便，伴有体温不升、呼吸暂停、心动过缓、拒乳及嗜睡等。腹壁发红、肠型、腹部压痛，肠鸣音减弱或消失。

步骤二  能不能不是新生儿坏死性小肠结肠炎引起的腹胀、呕吐及便血→排除线索

绞窄性肠梗阻：起病急，表现有腹胀、腹痛（新生儿可表现为哭闹不安）、呕吐、无粪便排出等症状，呕吐物含有胆汁，出现肠坏死时，可出现鲜红色或暗红色血便，腹部X线为肠梗阻改变。

肠系膜血栓形成：早期哭闹不安，频吐，呕吐物为血水样液体，可有血便，后期出现腹胀、肠鸣音消失、肠管坏死和感染表现。可有血性腹水。

肠重复畸形：以腹部包块、腹痛、梗阻和出血为主要表现，症状可反复出现，放射性核素检查可见异常核素浓缩影。

中毒性肠麻痹：原发病为腹泻或败血症时，易把NEC误诊为中毒性肠麻痹。中毒性肠麻痹无便血，X线片上无肠壁积气。

先天性巨结肠：早期NEC表现为小肠大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。后者以腹胀、排便困难为主，无血便。

新生儿出血症：腹部不胀，腹部X线平片无肠腔充气和肠积气，维生素K治疗有效。

步骤三  确诊的重要依据

X线摄片表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔赠款、肠壁积气、门静脉充气征，重者肠袢固定（肠坏死）、腹水（腹膜炎）和气腹（肠穿孔）

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                         确诊的其他证据

血白细胞升高，可见核左移，血小板下降，红细胞压积下降，便潜血试验（+），细菌培养常阳性。

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确诊新生儿坏死性小肠结肠炎

步骤四  病程分期 胃肠道症状              放射学表现第Ⅰ期（可疑NEC）

A                  体温不稳，神萎、呼吸  胃潴留、轻度腹胀、呕吐 正常或动力性肠                    暂停、心动过缓       大便潜血（+）           梗阻

B                   同ⅠA                 同ⅠA+大便潜血（+）      同ⅠA

第Ⅱ期（确诊NEC）  

A（轻度）           同ⅠB                       同ⅠB+肠鸣音减弱或消失   动力性肠梗阻+

                                   腹部触痛（±）          肠壁积气

B（中度）           同ⅡA+轻度酸中毒、轻  同ⅡA+肠鸣音消失，腹部   同ⅡA+门静脉积

度血小板减少                  触痛（+），腹部蜂窝织炎     气腹水 （±）                        

                                     （±），或右下腹包块

第三期（重型NEC）

A（肠道完整）     同ⅡB+低血压、心动过   同ⅡB+弥散性腹膜炎、明   同ⅡB+腹水（+）

缓、严重呼吸暂停、混  显腹部触痛，腹胀、腹壁

合性酸中毒、DIC、粒   红肿

细胞减B（肠穿孔）         同ⅢA、突然恶化        同ⅢA、突然恶化          同ⅡB+气腹

〔治疗程序〕

内科治疗

  遇新生儿出现腹胀、胃潴留者，无论有无放射线征，怀疑NEC者，即应开始进行严密监护和治疗。

1.肠道休息 疑是患儿应立即禁食，禁食时间视病情发展而定，一般 7~12天，重症14天或更长。待临床表现好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复进乳。禁食期间予以静脉营养维持水、电解质平衡及能量需求，液体量按120~150ml/kg，热能从50kcal/kg开始，逐渐增加至100~120kcal/kg。并注意补充必需氨基酸、必需脂肪酸和维生素。

2.胃肠减压 用胃管持续抽吸，排空胃内容物。

3.选择敏感抗生素抗感染

外科治疗

外科治疗的指征为：1.发生气腹（穿孔病例中只有63%有放射影像特征）；

2.腹膜炎症体征明显，腹壁明显红肿，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿：

3.经内科积极治疗临床情况继续恶化。

    外科手术通常包括腹腔穿刺引流，切除坏死或穿孔的肠段，再做肠造瘘或吻合术，手术有可能发生回肠结肠连接处狭窄，或由于切除肠段过多，发生短肠综合征。术后需继续随访。