社区医院病例回顾20：顾此失彼，老年病治疗应避免

x****n

【一般情况】女性，68岁，城镇居民
【主诉】反复头晕6年，伴肢体乏力2年，加重3天
【现病史】于6年前患者无明显诱因出现头晕，头沉，有时伴视物旋转，偶伴头痛，发作时有恶心无呕吐。多次间断发作，常在体力活动后加重。于2年前无诱因再次出现上述头晕等症状，伴肢体乏力，走路有踩空感。无言语不清，无复视、流涎、无肢体麻木，无肢体瘫痪。曾住我院诊为腔隙性脑梗塞。给予阿司匹林，血栓通治疗症状好转。出院后间断口服药物，病情稳定，无复发。3天前患者无明显诱因再次头晕，肢体乏力较前加重，无头痛，无视物旋转，无恶心呕吐。病来无意识障碍，无抽搐，无肢体运动障碍，无二便失禁。无法热，无咳嗽气喘，无胸痛，活动后有胸闷气短，无腹痛腹泻。饮食尚可，睡眠可，二便正常。
活动后胸闷、气短10年，偶伴心前区疼痛，持续约3-10分钟不等，休息后症状可缓解。近期活动耐量明显下降，并出现双下肢轻度水肿。
发现血压增高病史20年，伴头痛，严重时呈胀闷感。测量血压高为200/120mmHg。自服氨氯地平降压药，血压波动于150/90mmHg。
发现血糖增高病史20年，伴口干多饮、多尿，测量血糖高值30.0mmol/L。目前用胰岛素降糖结合二甲双胍治疗。近期血糖波动于13.0mmol/L。
【既往史】老年退行性关节炎病史5年，活动后双膝关节疼痛，否认脑炎、脑外伤病史。

【查体】神志清楚，言语清晰，查体合作，问答合理。血压146/90mmHg。皮肤巩膜无苍白，无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，咽部无充血。颈静脉无怒张。双眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。角膜反射正常，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在少许湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力5级，双手指鼻试验稳准，腹壁反射存在，双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征弱阳性，颈软，无抵抗，克尼格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：窦性心律，T波异常。详见图示
头部CT示：多发腔隙性脑梗塞。
胸部DR：心影增大，心胸比0.58。
化验：
（空腹）血糖：10.2mmol/L

糖化血红蛋白9.3﹪。
尿常规：蛋白质2＋，葡萄糖3＋
肝功、肾功、血脂、血常规、离子在正常范围。


【初步诊断】
1.脑梗塞
2.冠心病 稳定型心绞痛
   慢性心功能不全 心功能2级
3.高血压病3级 极高危
4.2型糖尿病 糖尿病肾病？


【治疗】
拜阿司匹林
辛伐他汀
单硝酸异山梨酯
曲美他嗪
**（注射——口服）+螺内酯
格华止
优泌林30/70注射
左旋氨氯地平
兰索拉唑
愈心痛
果糖二磷酸（静滴）
长春西汀（静滴）


治疗1周发生胸闷加重，考虑心功能不全加重，加强利尿，并增加每日***静脉10mg泵入，治疗过程症状缓解，次日晨起再次发作。复查心电图，变化不明显。4日后转上级医院。


【讨论】
1.根具有限的资料，您能猜测出患者冠脉疾病方面的后诊断吗？
2.入院后的治疗用药与后的病情加重有没有相关性？

x****n

社区医院病例回顾（20）顾此失彼，老年病治疗应避免

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

中****6

在临床上经常遇到这样的病例，单纯的利尿，扩管不能解决患者胸闷、胸痛症状。建议冠脉造影，根据检查结果加用强心药物或者植入支架。

a****生

1.根具有限的资料，您能猜测出患者冠脉疾病方面的最后诊断吗？
可能为糖尿病性心肌病。糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。本例在综合治疗的基础上，出现心衰表现，虽无心律失常和心源性休克等表现，不能完全除外该病之可能。
2.入院后的治疗用药与最后的病情加重有没有相关性？
可能有关联。本例心衰属于以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）及硝酸酯类等。其中，ACEI对心肌收缩、冠状动脉收缩、心肌细胞生长、心肌肥大、再灌注损伤均有益处，也可以减轻心肌肥厚，保护肾脏，降低胰岛素抵抗，是理想的降压和改善心功能的药物。本例可以加用。

q***2

冠心病（心绞痛），进院后口服安体舒通即可，无需速尿，考虑血粘度增加引起心绞痛！