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本帖最后由 anne医生 于 2016-12-20 13:07 编辑
【一般情况】男性,82岁, 城镇居民
【主诉】发作性头晕3年,加重伴肢体麻木4天
【现病史】于3年前无诱因出现头晕,视物模糊,恶心无呕吐。此后多次发作,偶伴头痛,呈搏动性痛,症状逐渐加重,发作次数逐渐变频繁,出现肢体乏力,走路有踏空感。曾住我院查头部CT诊断结果为脑梗塞。给予抗血小板聚集,改善循环等治疗后症状缓解。发作间歇期无头晕无头痛,无肢体乏力。于4天前患者再发头晕、肢体乏力,症状较前加重,伴肢体麻木感,左下肢明显。不伴发热,无复视、流涎、无言语不清。自服活血药物(具体不详)症状无缓解。病来无胸痛,无腹痛腹泻。无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体瘫痪,饮食尚可,睡眠可,二便正常。
活动后胸闷、气短3年,遇劳累后心前区疼痛,持续约10分钟,含服救心丸可缓解。
发现血压增高病史3年,测量血压最高值为180/110mmHg。间断口服降压药。近期血压未测。
【既往史】否认脑炎、脑外伤病史,无外伤史,无手术史。
【查体】神清语明,扶入病房,查体合作,问答合理。BP202/100mmHg。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,咽部无充血。眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。角膜反射正常,双侧额纹对称,鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿,四肢远端动脉搏动对称。四肢肌张力正常,四肢肌力5级,指鼻试验阴性。腹壁反射对称存在,双肱二三头肌反射存在,双膝腱及跟腱反射存在。左侧巴彬斯基征阳性,颈软,无抵抗。克尼格氏征未引出。
【辅助检查】
心电图:详见图示
X线胸片:心肺未见异常。
头部CT示:多发腔隙性脑梗塞;脑白质脱髓鞘改变;脑萎缩。
腹部B超 :前列腺增大伴钙化。
化验:
血糖:6.2mmol/L。
尿常规、肝功、肾功、血脂、血常规、离子在正常范围。
【初步诊断】
1.脑梗塞
2.冠心病 稳定型心绞痛
慢性心功能不全,心功能2级
3.高血压病3级 极高危
4.前列腺增生
【讨论】
1.这个患者的心电图有什么特殊性吗?
2.应该如何诊断和治疗?
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