高血糖高渗综合征

踏**牛

高血糖高渗状态（HHS）又称高血糖高渗综合征。HHS以严重高血糖、高血浆渗透压、严重失水和中枢神经系统障碍为特点的临床综合征。以老年T2DM患者多见，偶见于儿童T2DM患者，无性别差异。虽然大多数患者有不同程度的神经精神症状，但并不是所有患者都会发生昏迷，故以往所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”并不甚准确。HHS和糖尿病酮症酸中毒以及糖尿病乳酸酸中毒并称糖尿病三大急性并发症。

发病机制

HHS的发病机制可能主要涉及3个因素：① 血钠明显增高：因口渴中枢不敏感，饮水欲望降低，失水相当严重，致血钠明显增高。② 升糖激素和胰岛素抵抗：在感染、外伤、脑血管意外和手术等应激状态下，儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加，进一步抑制胰岛素的分泌，加重胰岛素抵抗，致使血糖和血渗透压显著升高。③ 失水与脑细胞脱水：严重高血糖致渗透性利尿，失水多于失盐，低血容量又引起继发性醛固酮增多症，使尿钠排出进一步减少。

HHS的发生还有诱因的参与，常见诱因有：① 各种应激：急性感染（如肺炎、胃肠炎和胰腺炎）、严重外伤、大手术、中暑、脑血管意外和心肌梗死等；② 水摄入不足或失水；③ 糖负荷（如摄取大量糖）；④ 某些抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用的药物，如二氮嗪、利尿剂等；⑤ 肾功能减退。

临床表现

⑴ 与DKA不同，此症老年人多见，因老年人常有潜在肾功能不全，但有半数起病时并未诊断为糖尿病。

⑵ 发病较慢，患者在起病前数天至数周可逐渐出现烦渴、多饮、多尿、乏力、纳差、呕吐等症状，早期常因症状不明显而被忽视，出现严重的糖代谢紊乱症状就诊。患者由于严重失水可表现口唇及口腔黏膜干燥、眼球凹陷、少尿、体重减轻、皮肤弹性差、脉细弱而快、血压低、休克等。

⑶ 与DKA不同的是患者的胃肠道症状通常不明显。

⑷ 患者常有不同程度的神经、精神症状。半数患者意识模糊，有10%的患者发生昏迷。特征性症状和体征为局灶性抽搐、上肢拍击样震颤、偏盲和锥体束征阳性等。

⑸ 横纹肌溶解症。有报道，在DKA或HHS患者中有50%可合并横纹肌溶解症。其主要临床特征为血中肌酸激酶水平明显升高。并有血、尿中肌红蛋白水平升高。患者可有肌痛、全身乏力、发热、恶心、呕吐、酱油色尿等临床表现。

诊断

下列情况强烈提示HHS可能：① 多饮、口渴和多尿等较前明显加重；进行性意识障碍伴明显脱水；② 在大量服糖、静脉输糖或应用糖皮质激素、苯妥英钠和**后出现多尿和意识障碍；③ 在感染、心肌梗死、严重创伤和外科手术等应激下出现多尿；④ 水摄入不足、失水或应用利尿剂、脱水治疗及透析治疗者；⑤ 无其他原因解释的中枢系统症状和体征；⑥ 尿糖强阳性，尿比重增高；⑦ 血糖显著增加。

确诊HHS的根据主要是：① 血糖＞33.3mmol/L；② 有效血浆渗透压≥320mOsm/L；③ 血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血PH≥7.30，血酮体和尿酮阴性或轻度升高；④ 尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。由于HHS可与DKA或乳酸酸中毒并存，当上述诊断标准中①、③和④缺乏或不完全符合时，不能否定HHS的诊断。

治疗

本综合征一旦确诊，应积极抢救：① 尽早补液；② 补液后开始持续胰岛素补充；③ 补钾；④ 去除诱因；⑤ 治疗并发症和加强监护。

补液    补液是抢救HHS最为重要的措施。初期补液治疗的目的在于扩容，而并非使渗透压恢复正常。脱水量以实际体重的10%~20%估算，相应的补液量为6000~10000ml/L。补液的种类根据患者个体情况确定。在治疗初期，常使用生理盐水，虽然生理盐水为等渗液，但相对于患者血浆高渗状态仍为低渗。应密切监测血清钠和钾的变化。此外，胃肠道补液也是很重要的补液途径。已越来越受到重视。

尚未昏迷者，应鼓励主动饮水；发生昏迷者，应用鼻饲补充温白开水，每次量200~300ml，鼻饲补水量可达全日总补液量的1/3~2/5。如果患者无低血压，血钠高于155mmol/L以上，可输半渗量盐水（0.45%）,待血浆渗透压降至330mOsm/L时再改输生理盐水。如果患者已发生休克，在补充生理盐水的同时，还可以用胶体液扩容（如低分子右旋糖酐）。

补液速度在患者无基础心脏疾病的前提下，应遵循先快后慢的原则。日输入总量的1/3于前4h内补入，日总量的2/3于前12h补入。

胰岛素使用     HHS患者补充胰岛素的基本原则是：① 胰岛素补充必须在补液和纠正循环衰竭有效后进行；如果胰岛素补充过早，可因大量液体进入细胞诱发低血压、循环衰竭甚至死亡；② 与DKA不同，HHS患者应给予速效胰岛素（每小时0.1U/kg）静脉注射，直至血糖降至250~300mg/dl（13.9~16.7mmol/L）,继而用葡萄糖-胰岛素-钾盐溶液维持；③ 控制血糖下降速度在每小时50~70mg/dl，如果慢于每小时70mg/dl，液体和胰岛素的补充量应适当增加；④ 当患者能进食后，胰岛素的给药途径改为皮下，或是过渡到HHS前的治疗方案。

补钾    只要患者没有血钾增高，尿量充足，在开始治疗时即应补钾。

维持酸碱平衡    患者酸中毒不重，常不需要补碱治疗。

其他措施    去除感染等诱因，在肾功能不良状态下使用抗生素，注意避免使用加重肾功能损害的抗生素，并根据肌酐清除率调整抗生素剂量。加强护理并注意监测患者病情。