上腹部不适3天头晕3小时(原创)

j****y

一般情况：张某某，男，67岁，汉族，退休干部。

主诉：上腹部不适3天头晕3小时。

现病史：患者于3天前开始出现上腹部不适，无阴显疼痛，无明显规律性，当时没注意，未就诊，3小时前开始患者出现头晕，气短，活动后加重，故由于家人陪同来诊，患者无发热，无咳嗽气喘，无腹痛，近日大便颜色为黑色便，日解2－3次，量中，无脓血便，食欲差，睡眠可。

个人史：无吸烟饮酒史，无手术外伤史。

既往史：既往体健，无胃十二指肠溃疡病史。

传染病史：无肝炎、结核病等传染病史

体格检查：体温：36．3。脉搏：107次/分。呼吸：22次/分。血压：90/60mmhg。
神清，精神可，营养中等，步行入诊室，呼吸较平稳，浅表淋巴结无肿大，脸色口唇稍苍白，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律：107次／分，律齐，无杂音，腹软，上腹部有轻压痛，无跳痛，肠鸣音7次/分，无金属音，双肾区无叩击痛，四肢活动自由，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂无。

请分析诊断?
进一步需做哪些辅助检查?
治疗？

草****医

根据主诉：上腹不适3天，头晕3小时，既往胃十二指肠溃疡病史、黑便，查体：脉搏：107次/分，血压：90/60,初步考虑是上消化道出血，建议完善便常规、便潜血、凝血功能、肝肾功，治疗：积极治疗原发病，对症治疗，补充血容量。

L****7

先做胃镜，应该有胃出血

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豪*男

考虑:1.上消化道出血，
        2.失血性贫血。
查大便常规+OB,血常规，凝血机制，贫血三项。明确诊断

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旧**迹

可能是笔误吧：既往史：既往体健，胃十二指肠溃疡病史。

e****9

本病例特点：1，男性，67岁；2。上腹痛3天，头晕3小时；3。入院检：贫血貌，血压下降，心律快，肠鸣音活跃，病理反射未引出。诊断考虑以上消化道出血可能性大。需急查血粪常规及潜血试验。在血液动力学稳定后行胃镜检查。治疗以禁食，PPI抑酸，补液等。如有输血指征，可行输血。如有HP感染，可抗HP治疗。目前考虑无痛性溃疡，不排除恶性病变性出血。

南*深

患者既往无十二指肠溃疡、胃溃疡病史，现有头晕，黑便的症状
考虑 1、十二指肠溃疡？
       2、胃溃疡伴出血？
       2、失血性贫血
进一步检查：应行胃镜检查明确是否患者有胃出血伴出血，急查血常规、凝血因子、贫血三项、电解质，患者老年，男性，头晕不排除脑梗塞，可询问患者是否有怀疑高血压病的病史，患者失血性贫血，可能伴有电解质的流失，头晕也可能是低钾血症的表现。
治疗：目前先使用蛇毒血凝酶+卡洛磺钠止血，补液，少量补钾，稳定患者病情，其他处理待检查结果出现后再做处理。

南*深

南华深 发表于 2016-12-18 11:15
患者既往无十二指肠溃疡、胃溃疡病史，现有头晕，黑便的症状
考虑 1、十二指肠溃疡？
       2、胃溃疡伴 ...

对了，还可能是肿瘤导致的出现或者血管瘤破裂导致的出血

旧**迹

持续关注中，注意动态随访。

j****y

感谢各位老师的分析！患者还在住院治疗。
根据患者的症状体症个人暂时考虑：1：胃-十二指溃疡伴出血。2：失血性休克。3：失血性贫血。
辅助检查：胃镜，腹部超声，电解质，血气分析，血常规，肝肾功能，癌胚细胞，胎甲蛋白，中心静脉压等检查。
治疗：补液，必要时辅血，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，止血，对症等治疗。

旧**迹

患者有无口服非甾体抗炎药史？

w****6

建议你应该去医院做个核磁检查

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