【外科】垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径

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垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径

（2016年版）

一、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）

行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61）

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。

2.辅助检查：

（1）检查视力、视野；

（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；

（3）头颅CT。

3.实验室检查

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.手术：经蝶窦入路垂体瘤切除术。

2.术后酌情行内分泌激素治疗。

3.术后酌情行放射治疗。

（四）标准住院日为10-14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。

2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-4天

1.所必需的检查项目：

（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；

（2）内分泌检查（可于住院前完成）：激素六项（血清卵泡**素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，葡萄糖抑制实验，ＩＧＦ－１（其中，生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；

（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。

2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天；

3.口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。

（八）手术日为入院第2-5天

1.麻醉方式：全麻；

2.手术方式：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；

3.手术内置物：

硬脑膜修补片、止血材料等

4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。

5.输血：视术中情况决定。

6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。

（九）术后住院恢复3-7天。

1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。

2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。

（十）出院标准。

1.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条；

2.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）；

3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：

（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；

（2）Cushing病：需加做大、小剂量**抑制试验；必要时行岩下静脉取血激素测定；

（3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查**水平。必要时行喉镜、肠镜检查。

2.手术切除一般作为首选的治疗方法。是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定；

3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗；

4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力；

5.术后激素替代治疗;

6.术后随访，包括症状体征、内分泌学和影像学检查。

二、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径单

适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）

行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）

患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：      

住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     标准住院日：10-14天

时间	住院第1天	住院第2-3天	住院第3-5天（手术日）
主    要    诊    疗    工    作	□      询问病史及体格检查    □      完成病历书写    □      上级医师查房    □      术前评估    □      开化验单    □      初步确定手术方式和日期	□      完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录    □      根据患者病情确定手术方案    □      完成必要的相关科室会诊    □      术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松 5mg  tid）    □      向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书    □      向患者和家属交代围手术期注意事项	□      实施手术    □      完成手术记录    □      完成术后病程记录    □      上级医师查房    □      向患者及家属交代手术过程情况及注意事项
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      二级护理    □      饮食（普食/糖尿病饮食/其他）    □      激素替代（必要时）    临时医嘱：    □      化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片    □      内分泌检查：性激素六项，生长激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大症），甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）    □      24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时）    □      请眼科会诊（查视力、视野）    □      头颅正侧位X光片    □             副鼻窦CT(经鼻蝶入路者)    □      1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化    □      肺功能、超声心动（视患者情况而定）	长期医嘱：    □      二级护理    □      饮食（普食/糖尿病饮食/其他）    □      患者既往基础用药    □      口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下患者）    □      口服抗菌药物（经碟入路）    □      抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日（经蝶入路者）    临时医嘱：    □      术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶入路垂体腺瘤切除术    □      术前禁食水    □      一次性导尿包    □      其他特殊医嘱	长期医嘱：    □      平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周）    □      次日改半流食/其他    □      氧气吸入，心电监护    □      记24小时出入量    □      补液    □      激素替代：氢化可的松100mg iv Q12h（经蝶）    □      静脉抗菌药物（经碟入路）    □      控制血压和血糖    □      必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物）    临时医嘱：    □      抗菌药物（术前0.5小时用）    □      氢化可的松100mg（术中用）    □      镇痛，止吐    □      查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理    □      治疗尿崩药物（尿崩症状时用）    □      头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情）    □      其他特殊医嘱
主要    护理    工作	□      介绍病房环境，设施和设备    □      入院护理评估	□      宣教，备皮等术前准备    □      提醒患者明晨禁食水	□      随时观察患者病情变    □      术后心理和生活护理
病情    变异    记录	□无   □有，原因：    1.    2.	□无   □有，原因：    1.    2.	□无   □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第5-7天    （术后第1-2天）	住院第6-13天    （术后第3-9天）	至住院第10-14天    （出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□      上级医师查房，观察病情变化    □      完成常规病历书写    □      注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理    □      注意视力变化    □      复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况	□      上级医师查房，观察病情变化    □      完成常规病历书写    □      调整激素用量，逐渐减量    □      经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除    □      经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天    □      多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡    □      根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素	□      上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院    □      完成出院记录、病历首页、出院证明等    □      向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理    □      将“垂体腺瘤随访表”交患者
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      一级护理    □      半流食    □      氢化可的松100mg iv Q12h/或**5-10mg iv Q12h    □      必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡）    □      抗菌药物应用3天（经碟手术后）    □      治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）    □      控制血压和血糖    临时医嘱：    □      补液：保持出入量平衡    □      血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病)    □      电解质（尿多者）	长期医嘱：    □      强的松5mg tid    □      必要时应用抑酸药预防应激性溃疡    □      经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物    □      治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）    □      控制血压和血糖等内科用药（口服）    临时医嘱：    □      经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除    □      相关激素水平（垂体腺瘤类型）	出院医嘱：    □      出院带药    □      激素替代治疗，逐渐减量（酌情）    □      残余肿瘤放射治疗（酌情）    □      术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查
主要    护理    工作	□      随时观察患者情况    □      术后心理与生活护理	□      随时观察患者情况    □      术后心理与生活护理	□      指导患者办理出院手续
病情    变异    记录	□无   □有，原因：    1.    2.	□无   □有，原因：    1.    2.	□无   □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

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