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[病案讨论] 畏寒头痛1天

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发表于 2016-12-3 13:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 jjmjZy 于 2016-12-3 14:12 编辑

一般情况:俞某某,男,32岁,汉族,教师。

主诉:畏寒头痛1天。

现病史:患者家属于1天前无明显诱因出现畏寒头痛,头痛为前额部搏动样疼痛,无寒战,无咽痛,无咳嗽气喘,无呕吐,无腹痛腹泻,食欲差,睡眠可。

既往史:既往体健,无手术外伤史。

个人史:无吸烟饮酒嗜好。

体格检查:体温:38.2。脉搏:83次/分。呼吸:20次/分。血压:95/65mmhg。
神清,精神较好,营养中等,呼吸平稳,浅表淋巴结无肿大,臀部手部可见成簇小水疱,口唇红,两侧扁桃体均2度肿大,有条索状脓性分泌物附着,颈软无抵抗,胸廓无畸形,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律:83次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自由,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:暂无。

认真查体很重要,有时患者无自觉症状,但不能排除某些疾病。
请分析诊断和治疗?
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发表于 2016-12-3 14:15 | 显示全部楼层
感冒,建议口服发汗解表、宣肺散寒药

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-12-3 17:00 | 显示全部楼层
根据现有症状,考虑是急性扁桃体炎的情况。但是不排除手足口病引起。

虽然手足口病多见于5岁以下儿童,但是成年人也会发病,只不过发病引起的症状轻微,很多自愈了。

无论诊断如何,都是对症治疗为主。休息,多饮水,抗病毒,预防感染

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发表于 2016-12-4 09:36 | 显示全部楼层
结合病史初步诊断:1、急性上呼吸道感染;2、化脓性扁桃体炎; 臀部手部可见成簇小水疱——病毒感染多            见、不排外合并水痘带状疱疹病毒感染,须完善相关检查明确诊断!
                  治疗:以抗病毒十抗感染、对症支持治疗、中药治疗效果明显…

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发表于 2016-12-4 23:06 | 显示全部楼层

感冒,建议口服发汗解表、宣肺散寒药

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发表于 2016-12-7 11:08 | 显示全部楼层
虽然手足口病多见于5岁以下儿童,但是成年人也会发病,只不过发病引起的症状轻微,很多自愈了。

无论诊断如何,都是对症治疗为主。休息,多饮水,抗病毒,预防感染

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发表于 2016-12-11 19:17 | 显示全部楼层
姜版注意动态随访,及时公布结果。
发表于 2016-12-11 20:39 | 显示全部楼层
可九味羌活汤合焦三仙加减:
荆芥10  防风10  羌活10 白芷10 金银花15 银翘15 细辛3 薄荷6(后下) 生地黄15 炒麦芽15 六神曲15
  柴胡10  黄芩15 鸡内金15

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发表于 2016-12-13 14:33 | 显示全部楼层
感谢各位老师的支持和支持!
该患者晨寒头痛,低热,虽然无咽痛但查体扁桃体有脓性分泌物,臀部及手部有成簇小水疱,考虑:急性化脓性扁桃炎并臀部手部疱疹感染,给予头孢拉定胶囊,复方金银花、阿昔络韦片等治疗4天,患者已康复。
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