基层培训增10：弥散性血管内凝血

别**料

弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（solublethromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。

[诊断程序]

步骤一 是不是弥散性血管内凝血？→重要的疑诊线

患儿有出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现

步骤二 能不能不是弥散性血管内凝血？→排除线索

上述的出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现也可能是血液系统疾病的表现，可通过骨髓穿刺检查明确诊断。也可能是重症肝炎，需要完善肝功能等检查鉴别。

步骤三 确诊的重要依据

存在易引起DIC的基础疾病，有下列两项以上的临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③存在多发性微血管栓塞的症状和体征以及早期出现的多个器官功能的不全；·④抗凝治疗有效。

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确诊的实验室指标

同时有三项以上异常：①血小板<100X109／L或进行性下降(肝病、白血病：<50X109／L)，或有两项以上体内血小板活化指标的增高(βTG，PF4，TXB2，GMP-140)。②血浆Fbg含量<1.5g／L，或进行性下降，或>4g／L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g／L，肝病<1.0g／L)。

③3P试验阳性或血浆FDP>200mg／L(肝病FDP>60mg/L)，或D-二聚体水平升高(阳性)。④PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝病时延长：5秒以上)。⑤PLg含量及活性降低。⑥AT-Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)。⑦血浆因子VⅢ促凝活性<50％(肝病必须具备)。

疑难病例有下列一项以上异常：①因子VⅢ促凝活性降低，vW因子升高，两者的比值降低。

②血浆TAT浓度升高，或F1+2水平升高。③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物的复合物(PAP)浓度升高。④FPA水平升高。

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确诊弥散性血管内凝血

步骤四 病因诊断

引起弥散性血管内凝血的基础疾病

感染性疾病：革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等

肿瘤性疾病：转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等

血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等

妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等

创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等

这些疾病引起凝血系统的激活，血管运动活性和血液流动性的改变，导致纤溶功能失调，引发DIC。

步骤五 临床评估

出血(Hemorrhage)

出血是DIC最初及最常见的临床表现，患者可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。轻者仅表现为局部（如注射针头处）渗血，重者可发生多部位出血。出血的机制如下： 1.凝血物质被消耗而减少：在DIC的发生、发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明显减少，导致凝血障碍而引发出血。 2.继发性纤溶亢进：

活化的凝血因子Ⅻa可激活纤溶系统，使纤溶酶原变成纤溶酶。纤溶酶既能溶解已形成的微血栓纤维蛋白凝块，引起血管损伤部位再出血，还能水解多种凝血因子和凝血酶原而造成低凝状态，加重出血。 3.FDP的形成 ：FDP是纤维蛋白原在纤溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。

休克(Shock)

广泛的微血栓形成使回心血量明显减少，加上广泛出血造成的血容量减少等因素，使心输出量减少，加重微循环障碍而引起休克。DIC形成过程中产生多种血管活性物质(激肽、补体C3a和C5a)，造成微血管平滑肌舒张，通透性增高，回心血量减少。

器官功能障碍(Organic dysfunction)

DIC时，广泛的微血栓形成导致器官缺血而发生功能障碍，严重者甚至发生衰竭。累及的器官有肾(临床表现为少尿、蛋白尿、血尿等)、肺(表现为呼吸困难、肺出血)、肝(黄疸、肝功能衰竭)、肾上腺皮质出血及坏死造成急性肾上腺皮质功能衰竭，称为华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)；垂体微血栓引起的垂体出血、坏死，导致垂体功能衰竭，即席汉综合征(Sheehan syndrome)。

贫血(Anemia)

由于出血和红细胞破坏，DIC病人可伴有微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolytic anemia)。这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，在外周血涂片中还可见到一些形态特异的红细胞碎片，称为裂体细胞(schistocyte)。这是因为循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着或挂在在纤维蛋白丝上，加上血流的不断冲击，引起红细胞破裂。

步骤六 病程分期

1.高凝期：凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，血液处于高凝状态导致微血栓形成

2.消耗性低凝期：凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强，导致出血。

3.继发性纤溶亢近期：纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用   临床表现为出血十分明显。

[治疗程序]

积极治疗原发病
病因治疗是DIC治疗的首要原则，只有去除诱发因素，才有可能治愈DIC。因此在DIC的发病因素中，产科意外诱发的DIC在子宫清空后是治愈率最高的。
改善微循环(早期)
DIC在处于高凝血期时，应积极改善微循环，解除血管痉挛，可在早期预防DIC的发生。右旋糖酐可降低红细胞和血小板的粘附性，减少血小板聚集，有利于受损内皮的修复。右旋糖酐还有抗凝血酶作用。用右旋糖酐500ml+丹参输注，可有效降低血粘度，促进血液循环，改善组织血供，从而达到治疗DIC的目的。

抗凝治疗
抗凝治疗对急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，创伤或手术导致DIC时慎用。肝素可抑制凝血活酶和凝血酶的形成，是DIC时常用的一种抗凝剂。过去认为只有用大剂量肝素才能起效。目前认为肝素治疗应个体化。首次剂量可予3000-6000u滴注，观察渗血状况，一般用6000-12000u/d，出血改善、血压稳定、实验室指标好转，肝素减至3000～6000u ，连用2～3天。肝素治疗过程中，若凝血时间超过30分钟，一般情况恶化，出血加重，则提示肝素过量，应立即停用肝素，用鱼精蛋白中和过量肝素。
补充凝血因子
DIC中凝血因子和血小板被大量消耗，是DIC出血的主要因素。因此积极补充凝血因子和血小板是DIC治疗的一项重要措施。可通过输注新鲜血浆，凝血酶原复合物，单采血小板、纤维蛋白原等血制品来解决。也可输注重组凝血因子VIII、因子VII(rFVIIa)等非血制品来源的凝血因子，减少血液传播性疾病的感染率。
抗纤溶治疗
抗纤溶药物只用于纤溶亢近期，必须在肝素治疗的基础上应用，否则有可能造成肾功能衰竭，DIC恶化，出血不止。主要有氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸和抑肽酶。前三者只能抑制纤溶酶的生成，对纤溶酶的活性无影响，而抑肽酶则对纤溶酶的活性也有抑制作用。

[临床经验和注意事项]

预防和去除引起DIC的病因是防止DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滞留胎盘等。某些轻度DIC，只要及时去除病因，病情即可迅速恢复。