心悸待查（简单病历）原

旧**迹

患者女性，45岁，公务员。

        主诉：间断心悸2年，再发4天。

        现病史：患者于2年前无明显诱因出现心悸，时伴有胸闷气短，多于夜间发作，起床活动后可缓解，未予重视，4天前夜间休息时上述症状再发，伴胸闷，无大汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，起床活动后可缓解，后反复发作，为求系统诊治入院。

          既往否认高血压病及糖尿病。

          月经正常，末次月经2016-11-10
      
          查体，血压120／80毫米汞柱，双肺呼吸音粗，无罗音，心律76次每分，律齐，二尖瓣区可及杂音，腹软无压痛，下肢不肿。

          辅助检查，心电图大致正常，血常规、肾功能、心肌酶、离子、凝血、肝功、血糖、血脂、bnp、d二聚体、均未见异常。甲功未见异常。心脏彩超及动态心电图待回报，

讨论，目前诊断考虑？还需注意哪些问题？

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k****n

胃返流性疾病待排

c****3

看似简单的一个病例，其实内涵丰富，试分析如下：
1、中年女性。
2、间断性心悸两年，再发4天。
3、既往无明显诱因出现心悸，偶伴胸闷气短（频率多少？），夜间发作较多，起床后缓解，既往病史无。
4、查体：生命体征正常（测量的时候已经缓解），二尖瓣杂音（收缩期？舒张期？）
5、辅助检查正常，有些结果尚未知晓。
根据以上的资料，加上临床分析，个人由重到轻考虑以下可能性。
1、心肌缺血（不稳定性，主要是冠状动脉痉挛），心电图和运动平板实验，实在不行造影。
2、期前收缩（室性？）室性期前收缩往往是心脏病前兆，早期无需治疗，也不能排除房型或者交界性，治疗上以对症处理为主，如果发作不频繁可以养成良好的生活方式，不需治疗，24小时心电监测可以鉴别。
3、阵发性室上性心动过速，可以做个食道调拨以鉴别
3、其他心律失常，诊断以心电图鉴别，必要时做心脏彩超。
针对不同类型治疗方案不一

a****生

根据楼主提供的信息，患者以夜间发作性心悸为主要症状。查体二尖瓣杂音，似乎与心脏疾病有关。但仔细分析病史，起床活动后可缓解，反复发作。与心脏器质性病变不符。推测二尖瓣杂音可能为生理性杂音。究竟什么原因引起患者心悸？如不考虑心脏本身原因，本例患者结合年龄特征，需考虑食管（非典型胃食管反流症）或颈椎病变。下一步建议查胃镜、颈椎片。

d**琳

完善动态心电图检查，了解有无心律失常及时段性St T改变。鉴别是心脏疾患还是消化系统疾病所致，若检查未发现严重器质性病变，要考虑神经官能症

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柏*溪

1、两肺呼吸音粗就是呼吸音粗糙，两肺呼吸音粗说明有呼吸道感染的情况，血常规无异常也要注意观察。
2、患者虽然45岁女性，似乎需要考虑更年期或者雌激素分泌不稳定方面的问题，但是目前随着生活水平的提高，女性更年期的时间都延迟了，可能性不大
3、我个人认为真正的问题在于二尖瓣杂音症状，一般来讲，临床上需要这种情况下，虽然多数病人无症，但是确实有病人初发症状为心悸.胸痛等情况，一般持续时间长短不一,用硝酸酯类药物疗效不理想。还有的病人可出现呼吸困难或晕厥,甚至会伴有神经精神症状。 二尖瓣杂音确实要分辨或者再具体说明杂音的性质，因为典型的二尖瓣杂音是心尖区出现收缩中晚期非喷射性喀喇音,其后可继 收缩晚期杂音,于左卧位时更为清楚.喀喇音与其后的收缩期杂音可单独存在.单独存在喀喇音提示仅有二尖瓣脱垂,此由于瓣叶向心房面隆起突然停止及腱索被拉紧所产生.如并存收缩期杂音则表示兼有二尖瓣返流.二尖瓣脱垂若伴有中,重度关闭不全时,可有左心室肥大和左心功能不全的表现.心律失常常见.

l****5

1.病史已有2年，暂时排除急性冠脉综合征这类的急症。
2.夜间休息时症状发作，起床活动后可缓解，不符合稳定性心绞痛表现，暂时排除。
3.无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃肠系统疾病不典型。
4.月经正常，不符合更年期综合征。
5.二尖瓣区可及杂音，楼主未描述是收缩期还是舒张期，几级也未描述，而且心脏彩超未出结果，不排除先心病，瓣膜病。
6.建议24小时动态心电图检查排除心律失常

a****g

心律失常性质待查？心肌缺血待除外？食管胃病变待除外？须查24小时动态心电图、运动心电图，心脏彩超，胃镜等，查明原因对因治疗。

s****u

患者心悸伴胸闷、气短，二尖瓣区可闻及杂音（杂音的时相不知为何没有说明），首先还是考虑器质性心脏病，如二尖瓣脱垂、扩张型心肌病、左房粘液瘤。因此心脏超声检查很重要，有时体表心超不能发现明显异常，还要做经食管心超。

豪*男

首先查24小时动态心电图，排除早搏，室上性心动过速。

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草****医

注意鉴别是否颈椎病引起的胸闷，心悸？

y****8

根据患者无明显高危因素，活动后缓解，暂不考虑冠心病，但必须除外器质性病变后，考虑神经症，需行(冠脉造影)除外，关于二尖瓣杂音性质，时限，强度不详，暂不评论。

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y****8

进一步行动态心电图，运动平板，或食道调搏，冠脉CT，必要时行冠脉造影，

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旧**迹

心脏彩超提示二尖瓣，三尖瓣少量返流，动态心电图偶发房早。

秋*

瓣膜少量的返流不至于有症状，动态心电图没发现心律失常和ST-T改变，提示症状可能与心脏无关。考虑胃食管反流或神经官能症

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w****0

考虑心脏神经官能症 心脏瓣膜退行性变-二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全

诊断依据：
患者45岁中年女性（段雌激素水平逐渐下降），公务员（不排除平时工作压力大），病史时间长，多在夜间发作
患者于2年前无明显诱因出现心悸，时伴有胸闷气短，多于夜间发作，起床活动后可缓解，4天前夜间休息时上述症状再发，伴胸闷。
查体，血压120／80毫米汞柱，双肺呼吸音粗，无罗音，心律76次每分，律齐，二尖瓣区可及杂音，腹软无压痛，下肢不肿。
辅助检查，心电图大致正常，血常规、肾功能、心肌酶、离子、凝血、肝功、血糖、血脂、bnp、d二聚体、均未见异常。甲功未见异常。

鉴别：
1.甲状腺功能亢进：患者可出现心悸、紧张、多汗、易激动、心律增快、心搏动增强、手震颤等，多有甲状腺肿大，检查血清T3、T4和甲状腺吸131I率增高。
2.心绞痛：以胸骨后痛常见，多在劳累或者情绪激动后发作，休息后可缓解（本患者夜间发作，起床活动后可以缓解），疼痛放射至左肩或左臂内侧，一般持续2～3分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油很快缓解。冠状动脉造影或核素心肌显像，有助诊断。
3.二尖瓣脱垂综合征：多在劳累或者情绪激动后发作，常因二尖瓣黏液样退行性变或**肌缺血而致二尖瓣脱垂。心悸、胸闷、气短、心前区疼痛、刀割样痛，伴心动过速。听诊可闻收缩期非喷射性喀喇音和收缩期杂音，是二尖瓣脱垂综合征的特征。超声心动图可见二尖瓣收缩期CD段呈弓形异常后移或二尖瓣后叶或前叶收缩期脱入左心房为特征，鉴别不难。

个人浅见

旧**迹

欢迎大家继续讨论，只要有自己独到见解，有理有据，均有机会获得积分。

v****g

好有意思的病例。

w****0

1.病史已有2年，暂时排除ACS、肺栓塞、气胸等；
2.夜间休息时症状发作，起床活动后可缓解，不符合心绞痛表现，不知患者体重如何，目前不排除呼吸睡眠暂停综合症。
3.无恶心呕吐，无腹痛腹泻，暂时不考虑消化系统疾病。
4.月经正常，不符合更年期综合征。
5.二尖瓣区杂音，期待心脏超声结果。

旧**迹

wang040 发表于 2016-11-28 09:32
1.病史已有2年，暂时排除ACS、肺栓塞、气胸等；
2.夜间休息时症状发作，起床活动后可缓解，不符合心绞痛表 ...

心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣少量返流。