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心血管病的高致死率已使其成为我国居民的第一死因，随着人们保健意识的增强，大有谈「心」色变之势 。然而临床医生遇到头晕、乏力、胸闷、心悸、胸痛、憋气或 ST-T 改变的患者，均可符合心肌缺血的表现，这就存在误诊为冠心病的可能。
其实，神经官能症、焦虑症、胆心综合征、颈椎病等可表现为「心肌缺血样」症状，后者或可称之为「假性冠心病」或「颈心综合征」[2]。因此提高辨别真伪的能力，掌握冠心病的诊断规范是减少误诊的关键。
病史资料：
患者刘某，女性，48 岁，以「发作性胸闷伴头晕 1 周」为主诉入院。1 周前洗澡时出现胸闷，大汗，面色苍白，乏力，伴头晕，双侧手脚麻木等不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无嘴眼歪斜、肢体活动障碍等，约 10 分钟后胸闷头晕症状自行缓解，仍有乏力及双侧手脚麻木。门诊以「冠心病 不稳定型心绞痛 心功能 II 级」收治入院。
入院查体：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心前区无异常搏动，心律 58 次 / 分，律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，余查体均无殊。
辅助检查： 心肌酶、心肌标志物均无异常。动态心电图：1、基础心律为窦性心律，心律动态变化正常，全程平均心律、最低心律、最高心律均在正常范围；2. 偶发房性早搏；3.ST-T 无异常动态变化；4. 心律变异性：在正常范围。双上肢颈部血管超声检查未见粥样斑块形成。颈部 MRI：颈椎生理曲度略变直，序列可，C 3/4、C4/5、C5/6、C6/7 椎体信号向下并向后超出追体后缘，相应水平硬脊囊膜受压。
入院第 3 天凌晨诉胸闷、头晕、四肢及颌面部麻木，濒死感，立即测血压 107/56 mmHg，心律 70 次 / 分，心电图：大致正常心电图，病理反射阴性。立即分别舌下含化速效救心丸 5 粒，硝酸甘油 0.5 mg，同时急查心肌酶，BNP、心肌标志物肌钙蛋白 I, 上述结果回示均在参考值范围内，1 小时后症状逐步缓解。为进一步排除「急性冠脉综合征」遂行冠状动脉造影检查：冠状动脉均未见狭窄。综上排除患者「冠心病」，考虑患者颈椎病所致典型「心绞痛」症状，予以颈椎牵引，局部推拿**，同时口服解痉镇痛药物后患者发作频率减少后出院。
①冠脉分布呈右优势型。②左冠脉开口、起源、分布正常；LM 内膜光滑；LAD 主干及其分支未见明显狭窄，前向血流 TIMI3 级；LCX 主干及其分支未见明显狭窄，前向血流 TIMI3 级；③RCA 开口、起源、分布正常；RCA 主干及其分支未见明显狭窄。前向血流 TIMI3 级。
颈椎生理曲度略变直，颈 3/4、4/5、5/6、6/7 椎体信号向下并向后超出。椎体后缘，相应水平硬脊囊膜受压。
讨论
颈椎病是颈椎间盘组织退行性改变及其继发的病理改变累及其周围组织结构，如神经根、脊髓、椎动脉和交感神经等出现相应的一系列临床表现，是中老年人的常见疾病 。当病变累及 C4-C7 椎间盘时常可引起心前区及后背疼痛，头晕、心慌和憋气等心脏症状，临床上常误诊为冠心病或植物神经功能紊乱。
该病可能的机制是心脏、冠状动脉和主动脉神经丛是由交感神经干的 C3-T4、5 阶段发出的交感神经纤维及迷走神经的分支一起组成的，支配心血管的运动功能，当颈椎间盘突出压迫颈椎内神经、血管，使左侧脊神经根由于后根受压引起左侧胸、背、肩部疼痛，并向上肢放射，脊神经后根受压又可通过体一交感神经反射引起颈部肌肉痉挛，颈交感神经同时受到应力的**，椎动脉周围的交感神经丛受累，冲动向下扩散，通过心下与心中交感神经产生内脏感受反射，而引起类似冠心病、心绞痛症状 。
颈椎病引起心脏病症状发作多在休息时或扭头等颈部活动时，体力活动对其症状影响不大，由于反射性的交感神经调节，症状可能还会减轻，一般无冠状血液循环障碍，可出现心电图改变，但无特异性。可有 ST-T 改变，但变化轻微，且不受体力负荷或硝酸甘油影响 。
原发性冠心病常发生在活动后或情绪激动时，不能耐受体力活动，扩冠治疗敏感，且发作时多有明显的心电图波形改变， 冠状动脉造影多有冠状动脉粥样斑块形成及管腔不同程度狭窄，影像学检查无明显的椎体改变。颈椎病所引起神经系统的心血管症状并非少见，因此我们应当提高对此症的认识，当中老年人出现心脏不适、不伴心电图及心肌酶或心肌标志物改变、按一般治疗效果不佳时， 应考虑到是否有颈椎病，应行必要的检查，以便尽早得以正确的诊断及治疗。
颈椎病治疗上主张 ①颈椎牵引，牵引时间为每日 1～2 h，以病人舒适为度，可逐渐加重牵引重量。②局部推拿**，推拿可松解局部紧张的肌肉，促进血液循环。③药物：解痉镇痛类和调节植物神经功能类，如安定、谷维素、B 族维生素等。
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发表于 2016-11-8 17:01
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发表于 2016-11-8 20:44
