【全科医生课堂】第六十一节 急性阑尾炎面面观

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【前言】急性阑尾炎为普外科常见疾病。其典型表现已“转移性右下腹痛”著称，麦氏点压痛或反跳痛则是不可或缺的重要体征。除此之外，由于解剖部位变异、病程以及个体差异诸因素，有时也会表现出鲜为人知的某些特殊表现。这些特殊表现，临床常被误诊，甚至误治。所以，认识这些特殊表现具有十分重要的临床意义。本节课内容与各位同仁探讨有关的阑尾炎话题。期待大家参与讨论与交流，先谢谢大家！

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急性阑尾炎－不能忽视的常见疾病

来源：好大夫在线  作者 空军总医院普通外科王石林

急性阑尾炎是普通外科常见急腹症，普通外科病区中，急性阑尾炎患者约占住院病人的10－15%，在一般人群中，发病率约占千分之一，患者以青壮年居多。不少人认为急性阑尾炎是常见疾病，阑尾切除是个小手术，没有什么问题。实际上这种认识存在一定误区。
一般来说，典型的急性阑尾炎诊断并不困难，约70－80％的患者常有典型的转移性右下腹部疼痛，右下腹部局部触痛、肌紧张，伴有发热、恶心呕吐等症状，血白细胞和中性粒细胞升高等表现。但有些不典型患者，诊断则相当困难。因此，外科医生应当熟知急性阑尾炎可能发生的各种非典型表现与鉴别诊断，以免误诊误治。
需要和急性阑尾炎相鉴别的疾病很多，几乎一切导致“腹痛”的疾病，都可能构成急性阑尾炎的鉴别诊断问题。总的说来，需要和急性阑尾炎鉴别的疾病大致可以分为三大类。包括根本不应手术的疾病、无需紧急手术的疾病和同样需要紧急手术的疾病。根本不需要手术的疾病，主要是一些内科疾病（如最近我们遇到的ANCA相关性血管炎、肺动脉栓塞等），这些疾病，如果手术，不仅仅是误诊误治的问题，而且会加重原发疾病，对病人的危害不小。需要择期手术的疾病，如果行急诊手术，可能检查不完善，手术准备不充分，手术后效果不好。同样需要急诊手术的疾病，如果不能仔细的甄别到底是不是急性阑尾炎，在麻醉的选择、切口的选择上可能有误。典型急性阑尾炎大多具有转移性右下腹痛的病史，但并不是绝对的。我在上海黄浦区中心医院曾遇到一例病例，既往有慢性溃疡病史19年，因上腹部疼痛急诊留观，观察期间剧烈腹痛，以为是胃溃疡穿孔，手术发现一条非常长的阑尾，尖端抵达胃附近，阑尾尖端穿孔，该病例始终没有转移性右下腹部疼痛。急性阑尾炎在病理上分为急性单纯性、化脓性和坏疽性三种类型。一般急性阑尾炎，如果无并发症，中毒症状较轻，可有低热、白细胞总数和中性粒细胞升高等表现。但有的急性阑尾炎可以出现非常严重的全身中毒表现，如高热、黄疸、休克等。
最近我们成功救治了一例妊娠32周合并急性阑尾炎并休克的患者。急性阑尾炎合并休克非常少见，但一旦发生，则非常危险。我在河南某县医院，曾遇到一例急性阑尾炎穿孔的患者（25岁青年女性）阑尾穿孔、腹腔脓液多达4000毫升，重度感染性休克，最终失去抢救机会，非常可惜。对急性阑尾炎，如果诊断明确，没有手术禁忌证，应该手术治疗。但手术前要认真思考，是急性阑尾炎吗？有的患者，急性阑尾炎只是某种疾病的并存病而已。如结肠癌患者，尤其是右半结肠癌患者，可以合并急性阑尾炎。10多年前，我们曾遇到两位HNPCC（遗传性非息肉病性大肠癌）亲兄弟患者，两兄弟先后患乙状结肠癌、直肠癌、右半结肠癌（遗传位点一致），除此以外，都有一个相似的病史，在来我院就诊以前，都做过阑尾切除手术。这种情况可能就是结肠癌并存急性阑尾炎，遇到这种情况，如果我们只注意处理阑尾，不注意详细询问病史，不做进一步检查，阑尾切除后症状仍然存在，往往就会以肠粘连解释，结果离正确诊断越来越远。急性阑尾炎如果就诊太晚、早期认识不足或处理不当，可以发生穿孔、阑尾周围脓肿等并发症，后者包括回盲部周围、盆腔、腰部或结肠旁沟、盲肠或腹膜后、膈下脓肿等。甚至有的患者脓肿可以破入直肠、膀胱，形成内瘘，有的还形成腹壁或腰部窦道，诊断或处理非常困难。急性阑尾炎除阑尾位置异常外，还有一些特殊情况，如小儿急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎、孕妇急性阑尾炎等，都具有各自的特点，需要我们认真对待。总之，急性阑尾炎虽然是一种非常常见的疾病，但由于其诊断有时并不容易，处理上有时也比较复杂，仍有可能发生严重的并发症，甚至造成死亡，因此急性阑尾炎的诊断治疗是不容忽视的。
阑尾炎的引发原因是多种多样的，阑尾炎的表现形式也是多种多样的。如果不小心患上了阑尾炎，一定要及时治疗，不然会引发其他方面的疾病。下面我们来全面了解一下异位阑尾炎是怎么回事?如何分类?
由于胚胎发育过程中肠旋转不良，阑尾的位置可发生变异。临床上多见者有盆腔内，盲肠后腹膜外，肝下及左下腹4种。诊断应以急性阑尾炎一般常规为基础，进行动态观察，仔细分析，以得到正确诊断。手术治疗为主，手术切口应按阑尾异位的情况而定。
异位阑尾炎的分类有哪些，具体表现如下所述：
异位阑尾有以下几种：
①不转位畸形：小肠位於右侧，结肠位於左侧，盲肠和阑尾异位在左下腹；
②旋转不完全：盲肠和阑尾异位於旋转途中的某一部位，如左上腹或肝下，后者也称高位阑尾；
③升结肠固定不全：盲，升结肠固定不全致阑尾位置多变；
④反向转位：极罕见，中肠按顺时针方向旋转，使小肠全位于左侧，升结肠位于右侧，少数情况下，盲肠和阑尾位于中位。
异位阑尾炎也属于阑尾炎的一种。阑炎是一种非常普遍的疾病，几乎百分之四十的人口患有阑尾炎。但是，阑尾炎虽然令人很头疼，但是这种疾病也是可以提前预防的，只要做好自己饮食卫生，您就可以远离阑尾炎的痛苦。
异位阑尾炎的症状

　　（一）低位（盆腔位）急性阑尾炎：表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠**症状如便次增多，**坠胀；或出现膀胱**症状如尿频和尿急等。
　　（二）高位（肝下位）急性阑尾炎：肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。
　　（三）左侧急性阑尾炎：有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。
检查
异位阑尾炎的检查
　　诊断应以急性阑尾炎一般常规为基础，进行动态观察，仔细分析，以得到正确诊断。x线平片可能查明盲肠积气阴影的部位变异，从而提示异位阑尾炎的部位。
诊断
异位阑尾炎的诊断
　　手术治疗为主，手术切口应按阑尾异位的情况而定。

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附：异位阑尾炎的诊断与处理
所谓异位阑尾炎是指阑尾在腹腔内的位置出现异常。正常阑尾位于腹腔右髂窝，为游离性器官，其根部位于盲肠下端，体表投影在麦氏点上。在胚胎发育过程中，由于结肠旋转的不同情况，导致盲肠和阑尾可能出现多种异位。旋转后下降不够则盲肠停留在右上腹肝下；旋转后下降过多则盲肠在盆腔；反方向旋转时，盲肠在左下腹，盲肠过长可偏向左或达盆腔入口处；升结肠固定少时，盲肠可移动到腹中部，甚至左侧。在阑尾异位中还可见另一种情况 即阑尾位于盲肠后方的腹膜外，这是由于在盲肠伸长下降过程中阑尾转向盲肠后腹膜外所致。
异位急性阑尾炎不易诊断，常误诊为异位所在部位的器官炎性疾病，如肝下或高位急性阑尾炎常被误诊为急性胆囊炎，在女性盆腔深处的急性阑尾炎被误诊为盆腔器官炎性疾病等。异位于左下腹时，除已知中肠有不旋转畸形或伴有右位心，一般于术前很难确诊。因此对位于右下腹以外的疼痛和固定压痛者，必须仔细询问病史作全面体格检查，要想到异位阑尾炎的可能。
异位阑尾炎的临床特点与诊断 首先， 必须要对阑尾炎的有关特点有充分的认识。 异位阑尾炎作为阑尾炎的一种， 阑 尾炎的临床特征在异位阑尾炎上也可以探查到。 急性尾炎不一定表现为转移性右下腹痛或者右下腹麦氏点固定压痛。 因此， 在出现非上述症状后， 要立即考虑异位阑尾炎的可能。
其次， 根据阑尾炎异位的不同，准确把握异位阑尾炎的临床特征。 由 于异位阑尾炎阑尾位置的不确定， 可能会出 现腹膜后位阑尾炎、 肝下阑 尾炎、盆腔阑尾炎等。 这些不同部位的异位阑尾炎有着自 己 的特点。 比如盆腔阑尾炎可以会出现腹泻、尿频、尿急等临床症状。 而在腹膜后位阑 尾炎中， 上述症状少见， 更多的是腰痛、血尿， 对消 化道的**并不明 显。 至于肝下阑尾炎， 通常会出 现右肩 背部放射痛， 此外， 部分患者会伴有高热、寒战等情况。 要根据具体的异位阑尾炎症状进行诊断， 提高准确率。
再次， 在异位阑尾炎的确诊中， 可以有效借助各类现代化仪器进行诊断。 比如盆腔阑 尾炎诊断中可以采用 B 超辅助诊断， 并邀请妇科专家分析是否盆腔炎或者附件炎， 从而达到确诊的目 的。 对于腹膜后位阑 尾炎， 则 可以 检查是否 尿路结石; 肝下阑尾炎可以可查肝胆 B 型超声及立位腹平片与急性胆囊炎、上消化道穿孔鉴别等。
总之， 通过现代化的科学仪器， 再在诸多专家的会诊下，可以较好地排除各类干扰， 提高诊断的准确率。
我们体会异位阑尾炎具有如下临床特点：（1)由于一般情况下阑尾位于右下腹正常位置，异位阑尾仅占少数，故异位阑尾炎发病率较低。文献报道其发生率约占急性阑尾炎的3.5%［2］。本组为4.6%。（2)由于异位阑尾炎也是阑尾炎，故大多具有转移性腹痛的症状及阑尾所在位置固定压痛点的体征。本组具有转移性腹痛者约占59.4%，具有阑尾所在位置固定压痛者约占89.6%。（3)由于异位阑尾炎阑尾位置的异常，又使其部分临床症状、体征不典型，并呈多样性、复杂性表现。如盆腔或左下腹阑尾炎由于炎症**直肠，易引起腹泻、里急后重感；腹膜后位阑尾炎由于炎症**输尿管及腰肌，易引起血尿及腰痛，而消化道症状及腹膜**征较轻；肝下阑尾炎由于炎症波及胆囊及十二指肠，易引起右肩背部放射痛，甚至黄疸等，高热、寒战亦较多见；盆腔阑尾炎由于炎症**直肠、膀胱、子宫，可引起腹泻、尿频、尿急、尿痛、白带增多等，而腹膜**征多不明显。
要提高异位阑尾炎的诊断率，减少误诊，应注意以下几点：
（1)提高对异位阑尾炎的认识；
（2)严格来说，急性阑尾炎的典型表现为转移性腹痛和阑尾所在位置的固定压痛，而不一定都是转移性右下腹痛及右下腹麦氏点固定压痛。故当出现非右下腹的转移性腹痛和固定压痛时，要高度怀疑异位阑尾炎的可能；
（3)借助必要的辅助检查及专科会诊与异位阑尾所在处的器官炎性疾病鉴别。如肝下阑尾炎可查肝胆B型超声及立位腹平片与急性胆囊炎、上消化道穿孔鉴别；女性盆腔阑尾炎可查妇科B型超声、请妇科会诊与盆腔炎、附件炎鉴别；腹膜后位阑尾炎可查尿路平片及B型超声与尿路结石鉴别；
（4)当体检时发现右位心，甚至存在腹腔内脏反位时，应想到左下腹阑尾炎的可能；
（5)超声可以定位诊断异位阑尾炎的位置和定性诊断阑尾炎症的严重程度，可作为诊断急性异位阑尾炎的首选检查方法，异位阑尾炎与正常位置的阑尾炎声像图表现一致，超声检查相应部位见阑尾炎声像改变者即可考虑异位阑尾炎；（6)必要时可行腹腔镜探查，不仅可明确诊断，还可同时行阑尾切除术。
异位阑尾炎一 经确诊， 原则上应尽早行阑尾切除术， 经有效抗菌素 治疗， 炎症可消退， 但约 75%的病例将会复发。
对于能明确阑尾位置的患者可作阑尾位置腹部就近 切口， 其他患者选择右腹直肌切 口或右下腹部旁正 中切口较为合适， 便于术中作切口延长。手术的关 键是术中如何找到阑尾。寻找异位阑尾的方法是:一般情况下，先找到升结肠，然后沿结肠带向下追踪，多数可在腹腔或盆腔找到阑尾。若找不到升结肠，而高度怀疑高位阑尾时，应果断上延切口，于肝下寻找阑尾。若腹腔内找不到阑尾，应打开盲肠右侧后腹膜，于腹膜后探查阑尾。仍找不到阑尾时，要想到少见的壁内阑尾、系膜内阑尾及错位阑尾等，仔细寻找。由于异位阑尾炎术前多误诊而延误治疗，致使手术时阑尾及其周围炎症多较重，手术难度增大，再加上寻找阑尾困难，故易出现术中副损伤、术后切口感染、早期炎性肠梗阻等。因此，要正确选择切口，术中注意保护、冲洗切口，暴露要充分，解剖要清楚，操作要轻柔，腹腔炎性渗液要吸净、沾净，术后加强抗感染治疗，鼓励早期下床活动，以减少并发症发生。但尚有 极少见的错位阑尾或肠系膜内阑尾， 仍需仔细查找。 若以前未行阑尾切除术， 回盲部仔细探查不能找到 阑尾， 同时回盲部附近有较多脓液， 应考虑阑尾自然 消失的可能。但对此诊断要慎重， 防止漏诊造成不 良后果。值得一提的是对于与腹主动脉或者髂血管 严重粘连的阑尾手术时应耐心仔细地分离， 否则易 造成难以控制的大出血。对于腹膜后的阑尾炎手术 时要防止损伤输尿管。总之， 及时诊断与治疗是减 少异位阑尾炎并发症的最重要方法。
来源：医学全在线

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不能小瞧了阑尾炎，异位阑尾每个普外科医生都会碰见，值得学习，谢谢版主分享